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1、12016 年 XX 市医院工作报告全面推进医院改革 努力改善医疗服务 为实现优质高效价廉的医疗服务目标而努力奋斗 XX 市医院院长 XXX各位职工代表：现在，我代表 XX 市医院院委会就 2015 年医院各项工作完成情况及 2016 年医院工作任务向大会作报告，请各位职工代表审议。第一部分 2015 年重点工作回顾过去的一年里，在市委、市政府和卫生主管部门的正确领导和大力支持下，我院贯彻落实党的十八届五中全会精神，紧紧围绕“二甲” 创 建工作主 题，以 改革创新为动力，突出服务，突出质量，突出重点，狠抓落实；坚持公立医院公益性，全面推进医院改革；完善质量管理体系建设，提高院科两级管理水平；强
2、化医疗服务质量，保障医疗质量与安全；加强学科与人才建设，引进新技术、新项目；提高全体职工道德素质，规范医护人员医疗行为；落实创建“二甲” 各项工作任务，增强医院可持续发展能力。一年来，全院干部职工上下一心，不懈努力，较好地完成了全年的工作任务，医院建设又迈上了一个新的台阶。现将过去一年的主要工作总结如下： 一、凝心聚力，开拓进取，各项工作统筹推进2（一）全体职工精诚合作，业务指标与经济指标稳步增长全院门、急诊诊疗 100292 人次，出院 8464 人次，全年病床使用率 65.3%，平均住院日 6.8 天，病床周转次数 34.4 次/床/ 年；门诊诊断与出院诊断符合率为 94.9%，入院诊断与
3、出院诊断符合率为98.1%；治愈、好转率 96.3%，危重病人抢救成功率 81.0%；成功完成各类大中型住院手术 929 台次，其中骨科 276 台次，比去年增加190 台次；外科 173 台次，妇产科 248 台次，五官科 164 台次，肛肠科 68 台次。全年业务收入在实施药品零差价、取消药品加成 15%、降低大型检查收费的基础上仍完成 4200 万元，业务收入的综合加成率进一步提高，服务水平得到明显加强。（二）争创二级甲等综合医院，推动医院科学发展医院等级评审工作是公立医院改革的需求，也是我院实现跨越式发展、提升综合竞争力的需求，自 2014 年 7 月正式启动“二甲” 创建工作至今，我
4、院紧紧围绕二级综合医院评审标准，积极开展了一系列工作。按照我院创建“二甲” 实 施方案，2015 年已进入“二甲” 迎 评阶 段，是打好 “二甲”迎评攻坚战的关键之年，一年来我院把“二甲” 评审 工作作为头 等大事来抓，认 真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，牢牢把握“以评促建、以 评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，全方位开展了创建二甲各项工作，确保了迎评工作有序进行。1.借鉴学习，不断完善。年初医院派中层以上干部 15 人参加了乌兰察布市卫生局组织的全市等级医院评审培训；6 月底派中层以3上干部 14 人赴 X 市第二医院参观学习，以汲取成功经验，熟悉评
5、审流程；7 月底邀请医院等级评审专家为我院进行了初评指导工作，做到了在检查中学习，在学习中提高。2.自查自评，稳步推进。年初开展了以科室自主评价为主的第二次自查自评，全院各科室对评审细则逐条对照，全面系统评价，对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，确保二甲迎评工作稳步推进。3.评建结合，持续改进。对全院自评及专家初评发现的问题进行逐一梳理，查缺补漏，及时整改，不断完善，先后修订各项制度，完善工作流程，改造重点科室布局，编制应知应会手册，进行各类应急预案演练，做到了“以评审改进 工作、以工作推进评审” ，将PDCA 持续改进的理念 贯穿在各项日常工作中，使医院各项工作得到了持续改进和
6、提高。4.统筹兼顾，狠抓落实。二甲创建工作是一项繁杂的系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广。我院始终以强化医疗质量管理、患者安全管理、病房质量管理、病案以及护理管理、医院感染管理、行政后勤保障为重点，认真落实医院工作制度及各项创建工作任务；各专业组与各部门狠抓落实，做到了事事有部署、有检查、有落实、有考核、有改进，二甲初评工作取得了成效，医院科学管理长效机制进一步完善。（三）严抓医疗质量与安全管理，确保医疗质量持续改进医疗质量与安全是立院之本，是医院管理的核心，关系到群众4的生命安全和身心健康。2015 年，我院围绕“以病人为中心，全优为患者服务”的宗旨，把医 疗质量和医疗安全放在突出位置
7、，医院先后出台了一系列措施，建立健全质量管理组织，开展院科两级督查、环节和终末病历质控、综合绩效考核等工作，增强医护人员依法执业意识，强化制度管理，规范医疗行为，确保医疗质量和医疗安全，有效杜绝了医疗事故和减少了医疗纠纷的发生。 1.建立健全医院质量管理体系。根据医院评审标准，建立了医院质量管理委员会，对“医疗、护理、病案 质量、药事、院感、输血、设备管理” 等专业委 员会的人员组成进 行了调整和补充，成立了医院质量检查考核小组及科室质量控制小组，形成了以医院质量管理委员会、医院质量检查考核小组与科室质控小组为框架的三级质量监督考核体系；并完善了各级质量管理组织的工作制度与职责，制定了各部门质
8、量考核标准，使质量管理体系“层次分明、职责清晰、权限明确、功能到位” ，为我院下一步质 量与安全控制工作的开展提供了组织保障。 2.完善各项医疗制度与工作流程。对照医院评审标准，根据有关法律法规，结合我院实际情况，对医疗核心制度、相关医疗规范和工作流程进行修订完善，制定了入院患者病情评估制度、 门诊病人突发病情处理流程、 急诊分诊制度和分诊程序、 产科新生儿预防接种工作制度、 感染性疾病科工作制度与职责及中医科、康复科工作制度等，修订了手术分级目录、 多重耐药菌监测方案等一系列制度及措施，使医疗质量与安全管理更趋规范化。 3.进一步规范和提高病案管理质量。认真贯彻落实卫生部的5病历书写基本规范
9、和内蒙古自治区二级医院病历质量评价标准，加强病历质量的检查工作：一是院领导经常不定期抽查运行病历，定期组织本院检查组督查病历质量，对病历书写情况及时通报。二是医务科对终末住院病历进行定期检查反馈，及时纠正病历质量问题。三是利用电子病历系统自动控制功能，自动锁定超时未完成记录，有效解决了病历书写的及时性。四是病案质量管理委员会组织开展了年终病历评比活动，10 名医师获得优秀病历奖，有效促进了病历质量的持续改进。 4.严格执行医疗技术管理制度。按照医疗技术临床应用管理办法要求，实施手术分级管理、医疗技术审核授权及新技术新项目的准入与审批，严格执行手术、麻醉与高风险诊疗技术授权管理，完善手术风险评估
10、、手术部位识别等制度，促使医疗技术操作更加安全有效。5.持续改进医技科室管理质量。不断完善医技科室工作制度、职责与工作流程，建立医学影像科室图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价与持续改进，有效提高了影像图像质量；建立医技科室与临床科室紧急呼叫支援机制和流程，保证了患者发生紧急意外时能够得到及时抢救；检验科明确标本接收、拒收标准，对检验标本严格把关；定期开展室内质控与室间质评，并对床旁血糖结果进行认真比对，保证了检验结果的准确性与稳定性。6.加强质量安全教育与应急预案演练。一年来通过全院周会、临床医师大会、护士长例会、专家讲座以及各类应急预案演练等多种形式，开展质量安全教育，督促医务人员依法
11、执业，努力使全院6每一位职工树立法律意识、质量意识、安全意识，有效提高了医务人员的抗风险意识和风险防范能力。7.充分发挥质检组的监督检查职能。院长及业务副院长每周亲自带头深入科室及病房进行业务查房，有计划、有重点地通过定检、随检、联合质检和跟踪检查的方式对医疗工作进行监督检查，每周五召开质检组联席会议，汇总检查情况，通过周六全院晨会对质量和安全方面存在的问题和不足予以通报、提出改进意见，及时加以整改提高，有效提高了医疗质量，保障了医疗安全。（四）落实责任制整体护理，护理质量稳中有升依照2015年护理工作安排，一年来我院大力推行责任制整体护理工作模式，实施护理目标管理，深入推进优质护理示范工程，
12、充分调动护理人员工作积极性，护理改革工作取得实质性进展，护理服务质量明显提高。1.推行责任制整体护理。今年首先在内科、外一科进行责任制护理试点，优化护理人员配置结构，实行弹性排班、每位责任护士分管 810 位病人，从入院的热情接待、主动告知到住院的认真治疗、密切观察、积极宣教，再到出院的定期随访等，全面履行护士职责，强化护士工作责任心，及时满足病人需求，使责任制整体护理工作真正落到实处，为我院实现“专人、 优质、全程、全面无缝隙专业化护理模式”开了一个好 头。 2.健全护理质量管理体系与管理制度。根据二级综合医院评审标准，完善了护理工作量化考核体系，制定了护理质量考核标准7及岗位职责与管理目标
13、，建立了护士岗位责任制；定期进行护理查房，并完善查对制度与危重病人定时巡视制，做好细节管理，全院推行使用“护理执行 单” 与危重病人“护理巡视单”，既增强了护理人员工作责任心，又有效避免了差错事故，保障了患者安全。3.加大护理三基培训与考核力度。护理部有计划地对各级护士进行了护理理论和操作培训，全年组织全院性业务学习及护理三基理论考核 10 余次，考核率 92%，合格率 100%；完成全院临床护理人员心肺复苏、输液泵使用操作的培训与考核，培训率达 97，考核合格率达 100，我院护理人员整体业务素质与技能水平明显提高。4.持续改进护理质量和服务质量。护理部定期对照考核标准进行护理质量督查，每周
14、印发护理质量通报，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进，并进行质量追踪，注重护理质量持续改进，护理质量与服务质量稳步提高，护理过失、护理缺陷及患者投诉较去年明显下降，患者满意度达 99，基础护理合格率达97.1%，危重患者护理合格率达 95.5%，急救物品完好率 98.1%，护理文件书写合格率 97.4%。（五）加强药事质量管理，推进临床合理用药药品质量不仅关系到患者的生命安全，更关系到医疗安全与医院的信誉。2015年，我院认真落实药品管理法、 抗菌药物临床应用管理办法，依照二级综合医院评审细则有关要求，建立健全药事管理组织，全面落实药事质量管理与持续改进。81.实施药品零差价。根据我院
15、综合改革试点工作实施方案进程，年初以破除“以 药补医” 机制为突破口，全部 药品实施零差价销售，将药品利润真正让利于民，打响了我院公立医院改革的第一枪。2.严把药品采购关。严格执行药品网上招标采购，按照安全有效、质量优先、价格合理原则，以国家基本药物、农合医保药物为药品采购遴选基础，保证临床用药供应及时。全年药品采购总金额2300万元，95%为网上集中采购，符合内蒙古招标办要求；并严格执行“ 优 先配 备、使用国家基本 药物” 的要求，国家基本 药物采购比例达到43.9% ，达到国家标准40% 的要求。3.实行药品动态管理。发挥药品质量监控小组监督职能，完善药品计划、审核、采购、验收到入库养护
16、的工作流程，认真执行各项管理制度，加强各环节质量管理，保证了临床用药安全。在药占比控制上，对药品使用数量及金额进行排名统计，将价格较贵、排名靠前的药品采取限量及清退措施，使我院全年药占比控制在39.1%，较 去年下降3个百分点，达到国家标准40%的要求。4.落实抗菌药物专项治理。一年来，我院进一步落实抗菌药物专项治理活动，继续加强抗菌药物分级使用管理，采取有效控制措施，通过一年的努力，门诊抗菌药物使用率控制在7.3%，与去年持平；住院抗菌药物使用率59%，较去年增加11个百分点；住院抗菌药物使用强度53 DDD，比去年下降3 DDD；全院抗菌药物消耗比例仅占药品消耗的14.1%，抗菌药物专项治理活动取得一定成效，但住院抗菌药物使用率、使用强度及治疗用抗菌药物标本送检率等指标9距标准要求还有差距，也是我院下一阶段需要进一步落实的重点工作。5.坚
