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1、受理编号：省级成果登记编号：陕西省科技统筹创新工程计划重大科技成果转化引导专项项目申请书技术 入股转化项目项目类别： 吸纳成果转化项目获奖 成果转化项目（只能选择其中一类）项 目 名 称：申 请 单 位： （盖章）法 人 代 表：归口管理部门：申 请 日 期：陕西省科学技术厅填 写 说 明1、本申请书是申请省科技统筹创新工程计划重大科技成果转化引导专项项目的主要依据之一，申请单位必须认真填写；2、每个项目需填写申请书，同时附项目可行性研究报告；3、表中各栏必须填写，如相应栏目无内容请填“ 无”；各栏内填写的内容要求翔实、准确、 简明扼要；4、受理编号：由省科技厅统一填写；5、推荐意见：各设区市
2、所属企事业单位申请项目须经所在地的市级科技行政主管部门审查同意，签署推荐意见；省级企事业单位申请项目只须经省级主管部门审查同意并签署推荐意见；6、项目可行性研究报告应按编制提纲要求编写，必要时可增加条目，补充内容。7、申请书请用四号仿宋体字录入；本项目所有申请资料请用A4幅面纸打印，按 顺序（申请书可行性研究报告附件）白皮简装，一式六份。一、申请单位基本情况单位名称 单位地址 邮 编 网 址 电子邮箱 姓 名 性 别 出生年月 最后学历 任现职 时间 电 话法 人代 表 联 系 人 电 话 传 真 注册登记类型11、大 专 院 校 12、研 究 院 所 13、其 它 事 业 单 位14、国 有
3、 企 业 15、集 体 企 业 16、私 营 企 业17、三 资 企 业 18、股 份 制 企 业 19、合 伙 企 业 20、政 府 部 门 21、 群 众 团 体 、协 会 、民 间 组 织 22、其 它注册资本 万元 其中技术资本比例 %大专以上人员 研究开发人员 管理人员职 工总 数 人 部门/行业 认证时间 通过行业认 证情况认证类型 高新技术企业认证 主要产品 占企业销售收入比例1 %2 %3 %总收入 净利润 总产值 纳税总额 上年度单位生产经营情况（万元） 工业增加值 创汇总额 产品销售收入 技术开发费 二、项目基本情况项目名称性 别 职 务 职 称 项 目负责人专 业 电 话
4、 传 真 技术领域工 业 ：11、信 息 12、电 子 13、自 动 化 14、机 械 15、材 料16、能 源 交 通 17、轻 纺 18、化 工 19、其 它农 业 ：21、农 业 22、水 利 23、林 业 24、畜 牧 25、气 象 26、农 业 工 程 27、其 它社 发 ：31、资 源 32、环 境 33、医 药 卫 生 34、社 会 事 业 35、其 它 中 药 ：36、中 药 现 代 化技 术 合 同类 别 1、技 术 开 发 合 同 2、技 术 转 让 合 同技 术 合 同 交易 额（万 元 ）其 中 技 术 交易 额 （万 元 ）企 业 购 买 技术 发 票 额（万 元 ）
5、获奖项目名称、年份及等级、主要完成人知识产权归 属 1、独立拥有 2、共同拥有 3、无1、合作单位2、主要研究开发内容、建设目标及创新点（300字以内）工业总产值 净 利 润 项目完成年指标（万元） 工业增加值 纳税总额 产品销售额 创 汇 三、项目资金情况项目总投资 万元总 额 万元单位自筹 万元银行贷款 万元国家专项 万元已完成投资省市专项 万元总 额 万元固定资产 万元计划新增投资额流动资金 万元企业自筹 万元银行贷款 万元国家部委拨款 万元申请科技专项拨款 万元计划新增投资来源其 他 万元（按资金使用金额大小选择三种情况填入空格）1、技术开发2、产品开发3、仪器设备购置、租赁4、关键基
6、础设施建设申请科技专项资金主要用途5、其他四、推荐意见省级部门或设区市科技局意见（主要对项目申请书、可研报告、项目创新点、存在的主要问题和风险以及申请单位经营状况、管理水平、创新能力等方面给出客观、真实的评价）负责人签字： （盖章）年 月 日省科技厅业务处室初审意见负责人签字： （盖章）年 月 日陕西省科技统筹创新工程项目可行性研究报告编写提纲一、项目摘要二、项目的意义和必要性：项目与中共中共陕西省委、陕西省人民政府关于加快关中统筹科技资源改革率先构建新型区域的决定（以下简称决定）紧密结合（具体阐述项目与我省经济、社会发展实际需求的关系，落实决定重点领域、优先主题的任务情况），预期成果对我省经
7、济与社会发展或行业技术进步的支撑作用。国内外技术现状和发展趋势，市场需求分析。三、现有工作基础：相关领域的试验及示范基地建设情况；项目相关的基本建设、技术改造、技术引进、国 际合作、研究开发队伍等落实情况，与其他相关国家科技计划、 项目的衔接和分工。四、项目总体目标，实施年限，年度计划安排与阶段目标，具体考核指标。五、项目的研究内容，课题设置方案，课题考核指标及承担单位选择方式。六、项目涉及的行业共性技术、关键技术、公益技术分析，技术难点和创新点，技术路线。七、知识产权和技术标准现状和预期分析（详细分析该领域国内外知识产权和技术标准状况，预期获得知识产权和技术标准的种类、数量与可行性）。八、项目总投资预算，资金筹措方案，配套资金落实措施。九、项目预期成果的经济、社会、环境效益，与国内外同类产品或技术的竞争分析，成果应用和产业化前景。十、管理机制：项目的组织管理措施，企业参与程度、产学研联合机制（重点阐述产学研联合模式、具体参与的企业及企业参与方式和投入方式），项目、人才、基地统筹计划，其他必要的支撑和配套条件落实情况。十一、项目的风险十二、其他需要说明的事项十三、有关附件：
