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广东省计划生育家庭特别扶助金申请表申请人姓名 性别 配偶姓名出生年月 年 月 日 年 月 日结婚时间 年 月 日身份证号码免冠 1 寸近照户籍地址家庭住址生育或收养情况生育子女 姓 名 性别 年 月生收养子女 姓 名 性别 年 月生申请理由村（居）委会意见镇级人口计生办意 见县级或不设区地级市人 口计生局意 见备注申请人签名： 电话： 年 月 日注：1、此表一式三份，村（居）委会、镇级人口计生办、县级或不设区地级市人口计生局各存一份。2、夫妻双方的户籍在同一个县（市、区）但不在同一个镇（乡、街道）的，向女方户籍所在地申请；夫妻双方户籍不在同一个县（市、区）的，分别向各自户籍所在地提出申请。再婚夫妻，由双方分别申请。3、提交申请表时需一并提交夫妻双方的身份证、户口簿、结婚证、独生子女父母光荣证、收养证或收养公证书、独生子女的残疾人证或死亡证等材料的原件和复印件。4、离婚或丧偶的单亲家庭，在“备注”栏中注明，并提供离婚证或配偶的死亡证明。5、 “申请理由”栏中，死亡的写明死亡的原因和时间，残疾的写明残疾原因和等级。
