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1、广东省癌痛规范化治疗示范病房评审补充材料一览表申报医院名称： 申报科室： 指标名称 适用范围 标 准 提供纸质依据开展肿瘤科临床诊疗工作 5 年以上床位数30 张 床位数证明年收治中晚期肿瘤患者 600 例次以上 提供肿瘤患者收治登记资料独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治 240 例或 1000 例次以上 提供癌痛患者诊治登记资料达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省（区、市）三级医院中处于领先地位三级肿瘤专科医院和三级综合医院每年能够培养 3 名以上具有癌痛诊疗能力的医师，4 名以上具有癌痛护理能力的护士开展肿瘤科临床诊疗工作 3 年以上床位数10 张 床位数证明年收治中晚期肿瘤患者
2、 200 例次以上 提供肿瘤患者收治登记资料独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛治疗 150 例或 500 例次以上 提供癌痛患者诊治登记资料技术水平在同级别医院中处于领先地位肿瘤科二级肿瘤专科医院和二级综合医院具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力开展疼痛科临床诊疗工作 2 年以上每年开展癌痛治疗 100 例或 600 例次以上，或每年收治癌痛患者 50 例以上 提供癌痛患者诊治登记资料三级医院具有每年培训 2 名以上癌痛治疗医师、4 名以上癌痛治疗护士的能力开展疼痛科临床诊疗工作 2 年以上每年开展癌痛治疗 80 例或 300 例次以上 提供癌痛患者诊治登记资料创建示范病房科室基本标准疼痛科二
3、级医院具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力内容 项目 标准 提供纸质资料（1）院领导是否负责创建活动，成立由创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负责人专家组成的创建活动项目小组 医院成立项目小组文件1、组织机构 （2）建立良好的协调机制，定期组织对活动开展情况进行检查，及时发现问题并整改，并有记录 定期组织检查以及整改记录（1）项目小组制订了本院具体创建科室、实施方案，制定了创建示范病房工作管理制度，并落实到位 医院管理制度、实施方案等文件2、制度建立 （2）示范病房创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理体系，具体措施有落实（1）医院有示范病房创建活动的计划，定期检查癌痛治疗情况、医疗
4、安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等并记录 提供相关记录3、管理评估 （2）积极配合各级评审工作（1）项目小组人员学习过相关创建活动文件，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求医院开展示范病房创建活动组织情况 4、人员参与 （2）相关创建科室医务人员接受过相关创建活动文件的学习培训，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求（1）以科室主任为组长，成立创建活动小组，设置专门的医护人员负责癌痛评估与治疗工作 科室组织架构资料（2）疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作（3）疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面
5、评估和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作（4）建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训科室开展示范病房创建活动组织落实情况1、组织管理 （5）印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册科室疼痛医生、护士组织业务学习的登记本（1）建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在 8 小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录（2）动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定，并记录疼痛程度及病情变化。对癌痛患者动态评估率75%（3）病程记录体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单（4）病床旁有疼痛评分表2、疼痛评估 （5）病人出院后疼痛患者随访记录科室癌
6、痛评估机制的制度要求；医护人员对癌痛患者疼痛评估记录；阿片类药物剂量滴定、止痛药物使用、疼痛程度变化记录；患者出院后随访记录（1）落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等 患者知情制度资料（2）根据 WHO 三阶梯止痛原则，疼痛药物治疗以口服给药作为主要给药途径 科室癌痛患者口服给药比例（3）根据 WHO 三阶梯止痛原则，按阶梯给药，因病施治，及时有效镇痛，治疗有效75%（4）根据 WHO 三阶梯止痛原则，做到按时给药科室癌痛患者 24-48 小时内癌痛控制在 3 分以下的比例；按时给药的比例（5）根据 WHO 三阶梯止痛原则，注意具体细节，合理用药，不超过日
7、限制剂量使用非甾体抗炎药，注重个体化治疗及不良反应的处理科室常用非甾体抗炎药物种类、超过 10 天使用的患者比例（6）建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照癌症疼痛诊疗规范癌痛患者规范化诊疗率80% 科室癌痛诊疗规范的流程，癌痛诊疗规范的比率（7）建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室进行会诊，并有会诊记录 会诊记录资料（8）建立癌症患者随访制度，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、疼痛评估并记录。出院癌痛患者随访率70%（出院后一周内的电话随访率） 门诊以及出院癌痛患者随访记录3、疼痛规范化治疗 （9）对门诊癌痛患者进行疼痛评估，评估率80% 疼痛评分大于 3 分门诊癌痛患者疼
8、痛诊疗记录（1）建立癌痛患者宣教制度，每季度至少开展一次宣教讲座、科普培训 患者宣教计划表4、患者教育 （2）病房设有创建活动公示（项目介绍） 、疼痛治疗知识教育宣传栏 （1）指定临床药师参与创建活动项目小组，负责癌痛药物用药指导 临床药师参与项目工作职责以及参与工作的记录1、人员参与 （2）定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理用药提供指导 提供医院癌痛药物使用分析数据（1）医院按照 WHO 三阶梯止痛原则要求提供必要药品，至少 3 个品种不少于 2个规格（包括速效吗啡、羟考酮缓释片）阿片类止痛药物阿片类止痛药物止痛药物名称，各药物剂型、规格使用的半年用量数据2、药品配备 （2）
9、提供纳洛酮等阿片类药物的中毒解救药物 纳络酮半年用量数据（1）为门（急）诊疼痛患者开具麻醉药品是否符合处方管理办法有关规定，控缓释制剂可否处方 15 天用量 提供控缓释制剂可处方 15 天用量的 5 张处方照片（2）能够结合患者病情，开具适合剂量的止痛药，是否限制单次阿片类药物的剂量 提供医院最高剂量阿片类药物的处方 5 张处方照片药剂管理 3、处方管理 （3）患者开具阿片类药物是否需办理麻卡 如有麻卡，提供麻卡照片麻醉科 （1）开展麻醉工作五年以上，有专业麻醉、监护与急救设备（2）三级医院每年独立开展全身麻醉 600 例以上，神经阻滞麻醉 1000 例以上（3）二级医院每年独立开展全身麻醉
10、200 例以上，神经阻滞麻醉 600 例以上提供每年开展全身麻醉、神经阻滞麻醉的数据（1）体温单中，是否有疼痛评估记录 体温单如有疼痛评估，请附体温单1.疼痛评估（2）对门诊癌痛患者进行随访、癌痛评估并记录 提供门诊病人随访登记表（1）开展疼痛科临床诊疗工作 2 年以上，三级医院拥有床位 10 张以上，二级医院拥有床位 5 张以上2.疼痛科（2）对顽固性癌痛具有介入治疗能力提供疼痛科拥有病床证明与照片；癌痛介入治疗的病例数（1）三级医院每年培训医护和药学人员300 人次，二级医院培训100 人次 提供相关记录考查项目 3.科研教育（2）三级医院每年发表国家级论文 5 篇以上，二级医院每年发表省级论文 2 篇以上 提供发表文章
