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1、1第一部分 手术室相关制度手术室工作制度1、进入手术室的人员，必须严格遵守无菌技术原则，保持室内整洁、肃静、进手术室时，必须更衣、换鞋、戴好帽子、口罩。2、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放入固定位置，以保证手术正常进行。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管。3、手术室必须根据手术通知单，提前一天做好手术安排。4、接手术病人时，要核对无误，携带病历送入手术室。5、先做无菌手术后做污染手术，感染手术在隔离手术间进行，执行隔离制度，防止交叉感染。手术时护士应详细清点手术器械、敷料等数量，及时清理被污染的器械和敷料。负责保存和送检手术采集的标本。6、手术室在夜间及假日应设专人值班，以便
2、随时进行手术。7、手术室对实施手术的病人应做做好详细登记，每月统计上报。8、手术室内一切器械、物品未经护士长允许不得外借。手术室管理制度1、进入手术室的人员，必须遵守手术室各项规章制度，服从手术室管理。2、进入手术室必须换鞋、更衣、戴好帽子、口罩。外出时必须更换外出衣和外出鞋。3、手术室须按照手术通知单填写的人员姓名进入手术室，并到制定手2术间参加手术，不得任意进出其他手术后间，严格控制参观人数。4、除急会诊和工程技术人员外，禁止非参加手术室进入手术室。5、在手术室内注意保持安静，禁止大声喧哗，禁止吸烟。手术室安全管理制度1、严格进行查对制度，杜绝一切差错事故。2、值班人员要坚守工作岗位，不得
3、擅离，随时管好门窗。3、电器物品要做到定期检查、维修，发现问题及时处理，不得冒险使用，用后切断电源。4、剧毒、麻醉药品枷锁保管，使用后补充登记。5、氧气使用后注意关闭，交接班注意检查。6、紧密一起定点存放，专人保管手术室医院感染管理制度1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求：分污染区、清洁区、无菌区。区域间有实际屏障，标志明确。2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洁和消毒。 3、手术室内应设计无菌手术间、隔离手术间。每一手术间限制一张手术台。4、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。执行标准预防原则，预防职业暴露导致的医源性感染与病人交叉感染。5、
4、进入手术室的工作人员，必须更换手术室专用衣、帽、口罩、鞋方3可进入，非工作人员不得入内，专用拖鞋一用一清洁一消毒。6、手术器具及物品必须一用一灭菌，并做生物学监测。7、麻醉用具及接触病人的用品应一用一消毒，严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定。重复使用的物品，应一人一用一消毒。9、洗手刷应一人一用一灭菌，刷手液封闭使用，擦手巾一人一用一灭菌。8、严格执行卫生消毒制度，每日在手术前后湿式清洁，每周五彻底清扫卫生。9、严格限制手术室内工作人员数量，避免非手术人员进入，如遇参观者则应在指定的区域内活动，不得任意穿行出入。每台手术应限制人数，一般不超过 2-3 人。10、传染病人或特殊感染病人手术
5、通知单应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒或灭菌，吸引器瓶、皮管等用含有效氯 10002000mg/L 含氯消毒剂浸泡 30-60 分钟，被脓、血污染的器具、推车、地面用有效氯 1000200Omg/L 含氯消毒液擦洗，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。11、接送病人的平车应专车专用，使用手术室内外对接式平车，用后严格消毒。12、手术室医疗废物须置黄色有明显标识的塑料袋内，特殊感染手术的医疗废物应用双层黄色塑料袋装盛，标记明确，分类收集，交接登记，专人统一集中回收。14、手术室每月对空气、物体表面、工作人员手表面进行环境卫生学监4测，每季度进行消毒液的细菌学检测。15、手术
6、器械和用品的灭菌：1）特殊感染病人用过的手术器械需先用有效氯 1OOOmg/L2000mg/L含氯消毒剂浸泡 3060 分钟，然后进行常规清洗。2）包装用双层平纹细布，新棉布应先洗涤去浆后方可使用，反复使用的包布应一用一清洗，严密无孔。3）手术用敷料灭菌后置于无菌柜内干燥保存，有效期 7 天。过期应重新灭菌方可使用。 16、手术室工作人员严禁穿本室衣服外出。手术室消毒灭菌隔离制度1、进入手术室必须按规则进行更鞋、更衣，并保持清洁，工作中严格遵守操作规程。2、每日晨用 500mg/L 有效氯消毒液擦拭手术间所有物体表面，术前半小时停止清扫及消毒工作。3、术前按无菌原则，准备各种手术所需物品。术中
7、严格遵守工作流程及标准，参观人员必须遵守参观制度。术后根据工作流程及要求进行整理、清洗、消毒等各项工作。感染及急诊手术按感染手术处理原则行各项操作。4、各种消毒灭菌物品的更换及保存必须遵照各种规则执行。5、各种手术用包必须：包内有灭菌指示卡；包外有 3M 胶带。6、每月定期做空气、物品及手的细菌培养；定期监测洁净手术室的洁净度，57、手术室污染区、非限制区、限制区走廊应按要求清扫，推车每日清洁、消毒，必要时随时拖擦。8、每周五彻底打扫卫生，手术间用 500mg/L 有效氯消毒液擦拭室内物体表面、地板、墙壁、门窗等，其它各区域由卫生负责人进行清洁。感染监测制度1、手术室成立以科主任、护士长为领导
8、核心的感染监测小组，并经培训后上岗。2、感染监测人员定期监控手术室的各种感染因素，正确采集标本，及时送检。3、及时了解监测结果，对感染因素进行分析，制定对策与措施。4、建立各种监测登记本，并保存所有监测单。5、监测内容如下：每月做空气培养每月对手术间表面物品做细菌培养。每月对手术室护士、手术医生、实习护生手做细菌培养。手术室无菌技术操作原则1、手术进行中，所有工作人员均要严格执行无菌技术操作。洗手护士不得从术者背后传递器材；巡回护士不可用手越过无菌台传递物品；手术器械的放置不能超过无菌车栏杆。2、手术人员有必要调换位置时，应稍离开手术台，背对背地进行交换，6并注意不得污染手臂及无菌区域。3、凡
9、已打开放在无菌台上的备用物品，不论使用与否，均不得再放回无菌容器里，必须重新灭菌后才能使用。4、切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝合线固定，仅暴露手术切口，最好使用手术薄膜保护切口。5、切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染，用手术薄膜保护切口。6、手术中用过的器材要及时擦净血迹，以减少细菌污染及增殖。接触过肿瘤及胃腸腔的刀剪等器械，应视为已遭污染，必须与其他器械分开，单独放置和处理。7、手术开始后通向室外的正门不再开启。手术间的人员应避免不必要的活动，参观手术人员要与手术区保持 30-40cm 以上的距离。8、给手术者擦汗时，术者的头部应转向侧面并用湿毛巾擦拭
10、；手术间内不得做与本次手术无关的任何活动，如叠单、作敷料等。9、为缩短手术时间，手术器械和用具应使术者得心应手。10、术后需置引流管的病人，引流管的位置最好从离切口较远的体壁引出。11、术毕缝合切口前，应先用消毒液涂擦切口两侧的皮肤；缝合时须将组织准确地对合，避免遗留死腔，缝线不宜过紧过密。缝合后，再一次用消毒液涂擦切口两侧的皮肤；然后用无菌纱布覆盖、包裹或用手术敷料贴敷盖。7外科手消毒制度1、外科手消毒应遵循以下原则：a）先洗手，后消毒。b）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。2、洗手方法与要求（1）洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。（2）取适
11、量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下 1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。（3）流动水冲洗双手、前臂和上臂下 1/3。（4）使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下 1/3。3、外科手消毒方法（1）冲洗手消毒方法取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下 1/3，并认真揉搓 2min-6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下 1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到 GB5749 的规定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。（2）免冲洗手消毒方法取适量的免冲洗手
12、消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下 1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。84、注意事项（1）不应戴假指甲，保持指甲周围组织的清洁。（2）在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。（3）洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。（4）术后摘除外科手套后，应用抗菌洗手液清洁双手。（5）用后的指甲清洁用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。三、手消毒效果应达到如下相应要求:a)卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2。
13、b)外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。手术病人查对制度1、手术室护士依据手术通知单到病房洁病人，首先到护士站和病房护士查对病人病历，病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等。2、接患者之前，手术室护士与病房护士查对，还必须与清醒的患者交谈查对，进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认。3、进入手术室后：仍需要继续查对。4、进入手术间之前，巡回护士、洗手护士查对。5、进入手术间之后，巡回护士、麻醉医生查对。96、麻醉之前：巡回护士、手术医生、麻醉师还必须与清醒患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的再次
14、确认。昏迷及神志不清病人应通过“腕带”进行查对。填写手术病人安全核查表并签名。7、手术室切皮前：由手术室巡回护士，提请实行手术“暂停”程序，由手术者、麻醉医生、巡回护士、病人（清醒病人）进行四方核对，确认无误后方可手术。8、巡回护士应正确填写手术护理记录单 。手术物品查对制度1 清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点负责人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。2、清点时、两名护士对台上每一件物品应唱点两边，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。3、手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。4、关闭体腔前，手
15、术医生应先取出体腔内的所有物品再清点。5、向深部填入物品时，主刀医生及时告诉助手及洗手护士，提醒记忆放止遗留。6、严禁将与手术相关的如何物品随意拿离、拿入手术间。7、进入体腔内的纱布类物品，不得剪开使用，引流管物品等剪下的残留不得留在台上应立即弃去。108、手术过程中增减的物品及时清点记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。碗带识别制度1、在护理操作中，对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿及 145 岁以下儿童灯患者必须使用“碗带” 。2、根据不同的患者，在“腕带”的颜色上进行了区分：新入院患者蓝色、手术患者绿色、危重患者红色、
16、新生儿粉色。3、 “腕带”应按规定标明患者的相关信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、诊断、手术部位等。 “腕带”配戴准确无误，配戴部位皮肤完整、五损伤，手部血运良好。4、确保“腕带”标识准确无误。 “腕带”项目内容填写完毕后，需由双人核对（护士患者、护士家属、护士护士、护士医生）无误方可给患者佩戴。5、每班检查患者“腕带”皮肤情况一次，保证佩戴部位皮肤完整，血运情况良好，并记录。6、将科室使用识别“腕带”的工作纳入护理质控检查项目中，实行三级护理质量质控。术中输血管理制度1、由麻醉医生填写取血单，项目包括：患者姓名、住院号、血液种类、血型、血量、并有巡回护士核对取血单项目填写是否正确并负责收费工作。112、专职取血人员携带取血单到血站取血。3、取血者在血站与发血者共同对以下项目：1）患者姓名、床号、住院号、血型。2）献血者姓名、血型、血袋号、血液种类、血量。3）交叉配血试验结果。4）血液质量良好，血袋密封无损。5）袋
