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1、1常熟市严重精神障碍管理治疗项目点对点工作计划为推动我市精神卫生综合管理试点工作，提高基层精神卫生防治能力，落实严重精神障碍患者管理治疗项目点对点指导工作，提高项目工作质量，根据苏州市卫计委关于印发苏州市严重精神障碍管理治疗项目点对点指导工作方案的通知精神，结合我市工作实际，特制定本工作计划。一、 工作目标（一）完善精神卫生技术管理和指导网络。建立完善技术对口帮扶机制，到 2016 年 6 月 30 日前，所有承担基本公共卫生服务的基层医疗机构与专业精神卫生机构（市精神卫生中心）签订点对点技术支持协议，实现技术支持网络全覆盖。（二）提高基层精神卫生防治能力。建立责任明确的点对点技术支持和双向转
2、诊制度，加强基层医疗机构精神卫生队伍建设，提高基层医疗机构精神卫生防治能力。（三）加强严重精神障碍管理治疗项目管理和指导。通过技术管理和指导，提高严重精神障碍患者登记与报告水平，强化患者管理能力。到 2016 年底，登记报告患者管理率达 85%以上，治疗率达 60%以上。二、 工作内容（一）精神卫生技术管理与指导网络建设按照统筹安排、合理规划的要求，建立精神卫生技术管理与指导网络体系，建立“ 分片包干” 的精神卫 生专业机构对口帮扶基层医疗机构责任制，建立精神卫生专业机构和基层医疗机构技术帮扶绩效管理制度。由市精神卫生中心承担本市精神卫生技术对口帮扶和双向转诊责任，并对全市的基层医疗机构进行分
3、片，将2精神卫生专业机构内有关医务人员及防治管理人员组成工作团队，与基层医疗机构签订点对点技术支持协议（附件 1），开展对口指导与帮扶。（二）基层医疗机构精神卫生防治技术对口帮扶精神卫生专业机构承担相应片区的疑似精神障碍患者诊断、随访技术指导、应急医疗处置、人员培训等任务，制定点对点技术支持工作流程（附件 2）、工作计划和质 量控制方案，对签订协议的基层医疗机构派出专业团队，每月至少进行一次对口技术支援。主要工作内容如下：1精神卫生专业机构和基层医疗机构之间建立双向转诊制度，实 行专科医师对社区、乡镇的承包指导责任制，实现专科医师与社区医生一对一或一对多的技术支持。2对新入组的患者，危险性评估
4、 1-5 级的患者，由专科医师和社区医生共同对患者进行随访。其中对病情基本稳定，危险性评估 1-2 级 的患者，社区医生 2 次随访未好转的，第 3 次由专科医师和社区医生共同对患者进行随访。危险性评估 3 级以上的患者，由专科医师和社区医生共同对患者进行随访。结合随访，由专科医师对社区医生提供技术指导，包括精神检查技巧、疑难患者随访、患者危险行为评估、居家康复指导、服药依从性训练等。3作为个案管理组成员，协助制定个案管理计划，调整药物治疗方案，指导个案管理计划实施，个案管理率要达到 20%。4对病情复发、有抗精神病药相关的急性或严重药物不良反应和躯体疾病的精神障碍患者，由精神卫生专业机构或基
5、层医疗机构提供应急医疗处置。5开展基层医疗机构医务人员严重精神障碍防治知识培训，提高严重精神障碍的早期识别和转诊处理能力。36精神卫生专业机构会同基层医疗机构开展家属护理教育，培训内容包括患者安全管理、药物管理、复发早期识别，个案管理及其管理员联系方式、联系时机等。（三）加强基层严重精神障碍患者管理治疗项目管理卫生计生行政部门将点对点支持工作作为严重精神障碍患者管理治疗项目和基本公共卫生服务督导的重要内容来抓，在督导中加入点对点支持工作的考核内容，并及时督促，持续改进。基层医疗机构要在精神卫生专业机构指导下，开展患者随访管理，指导患者服药，监测病情变化，观察并及时处理药物可能发生的不良反应，向
6、患者家属提供护理和康复指导，协助进行危险行为患者应急医疗处置工作；对于病情波动的患者及时联系上级精神科医师进行转诊，必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。三、 组织领导与实施（一）加强协调组织，确保工作进展市卫生计生委制定点对点技术指导工作计划；市精神卫生中心按照工作计划开展点对点技术支持工作，于 2016 年 6 月 30 日前完成与所有基层医疗机构签订点对点技术支持协议。（二）完善机构职责，加强技术指导由卫生计生行政部门加强点对点指导工作的行政管理，定期督查、考核点对点技术支持工作开展情况，通报相关工作进展，持续改进。由市精神卫生中心安排有关医疗人员及防治管理人员组成专业工作团队，与相应基
7、层医疗机构对接，明确具体责任；对专业工作团队统一培训，规范工作流程、内容和要求，建立技术指导质量控制制度。定期汇总、总结点对点技术支持工作情况，并4持续改进，将工作信息定期发送给主管部门和协作部门。基层医疗机构要与专业精神卫生机构签订点对点技术支持协议和双向转诊协议，在专业精神卫生工作团队的指导和协助下开展严重精神障碍患者随访管理、应急医疗处置，完成基本公共卫生服务任务；在专业精神卫生工作团队的指导和协助下在开展家属护理教育。对精神卫生专业机构技术支持工作进行记录和测评，及 时沟通、改进；加强本单位技术对接管理和消化工作，及时总结，提高精神卫生服务能力。四、 督导与考核卫生计生行政部门将点对点
8、技术指导工作的落实情况作为精神卫生目标任务进行考核，结合项目管理督导进行定期督查与考核。附件：1常熟市严重精神障碍管理治疗点对点技术支持与双向转诊协议书2. 严重精神障碍管理治疗点对点指导工作流程图常熟市卫生和计划生育委员会2016 年 3 月 23 日5附件 1 ：常熟市严重精神障碍管理治疗点对点技术支持与双向转诊协议书甲方（专科医院）：乙方（基层医疗机构）：根据常熟市严重精神障碍管理治疗项目点对点指导工作计划， （甲方）与 （乙方）拟开展严重精神障碍管理治疗点对点技术支持与双向转诊项目。为明确双方责任，保证工作顺利开展，双方特签订本协议。一、甲方负责为乙方及下辖社区卫生服务站提供精神卫生工
9、作咨询与技术指导，具体包括精神卫生知识讲座、药物剂量和治疗方案的调整、共同随访、个案管理、人员培训等。二、甲方安排精神专科医师定期到乙方设点进行技术指导，指导频次每月不少于 1 次。三、甲方应收治乙方转诊来的精神障碍患者。四、乙方应及时与甲方录入江苏省信息系统平台的门诊、出院的严重精神障碍患者或其家属签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书，并将患者纳入社区卫生服务中心实施社区管理。五、乙方及下辖社区卫生服务站对病情不稳定患者、严重药物不良反应或危险性评估达 3 级或以上的患者，应及时将其上转到甲方进行治疗。六、本协议一式二份，自签订之日起生效，双方各执一份。甲方代表（签章） ： 乙方代表（签章） ：年 月 日 年 月 日6附件 2 ： 严重精神障碍管理治疗点对点指导工作流程图能够在社区处理否是点对点技术支持专科医生 社区精防医生社区精神科培训随访、评估、预约点对点就诊患者点对点技术支持专科医师到社区坐诊（5 个门诊前移+6 个中心乡镇设点）转诊到专科医院给予处理
