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1、急性心肌梗死心电图改变、 ECG 动态性改变及动态演变超急性期、急性期、亚急性期、慢性期、 心电图对梗死相关血管（IRA）的定位诊断1.左主干闭塞： 1.1.左主干急性闭塞的心电图表现主要是在前壁梗死的基础上，判断出是LAD 近端还是左主干闭塞，其关键是能否识别有无LCX 的严重缺血或梗死的心电图表现。在前壁或广泛前壁心肌梗死的基础上又合并以下表现提示左主干病变：合并正后壁心梗：表现为STV7V9 抬高或STV1V3抬高不明显（总和0.5mV），而单纯LAD 近端闭塞时，胸前导联STV1V3抬高较前者明显；合并下壁心梗（STII、III、aVF，STIISTIII ）；合并心房梗死：表现为II
2、、III、aVF、V1、V2导联PTa 段下移0.05mV；aVR、aVL、V5、V6导联PTa 段抬高0.05mV；少见的右房梗死时，可能无V5V6 导联PTa段改变，但要除外因心率增快导致的继发性PTa 改变，一般认为左主干闭塞时，aVL、aVR 导联PTa 段抬高均较明显（病例1）；STV6/STV11：有研究显示18 例左主干闭塞引起急性心梗患者中，STV6/STV11 患者14 例占75%，而LAD 闭塞引起急性心梗患者中仅4 例占11.4%，两者有显著差异。1.2.左主干次全闭塞的心电图表现：可能更多表现为广泛多导联（5 个）的ST 段明显下移伴有aVR 导联ST 段抬高。1.3.
3、STaVR抬高可作为左主干病变的一个重要指标2. 前降支闭塞：ST 段抬高1 mm 最常见于V2 导联(敏感性为91 %99 %) ,其次为V3 、V4 、V5 、aVL、V1 和V6 导联,导联抬高程度最大者为V2 、V3 导联。前降支近段闭塞还可以表现为aVL 导联ST段抬高,下壁导联ST 段下移。ST 段抬高累及到和aVL 导联时 ,常常合并下壁导联ST 段下移。与心前导联相比,下壁导联ST 段下移程度与和aVL 导联ST段抬高的关系,更为密切。前降支第一间隔支水平闭塞时有4 种心电图表现:aVR导联ST段抬高(敏感性、特异性最高) 、侧壁导联上原Q波消失、V5 导联ST段下移和右束支传
4、导阻滞。前降支远段闭塞后由于右间隔部传导延迟,前间隔部向量增加,表现为V2 导联ST段抬高3.2mm ,V3 导联ST段轻 -中度抬高,V4 到V6 导联新出现Q 波,V2 导联R 波幅度增高。若合并下壁 导联ST下移,则ST 段抬高程度轻于前降支近段闭塞者(在导联分别为0. 9 和1. 9 mm)。3 第一对角支闭塞 左室前侧壁由第一对角支和第一钝缘支供血, 和aVL 导联可以捕获其电活动。前壁梗死时,第一对角支受累表现为和aVL 导联ST 段抬高(敏感性高)以及心前导联和aVL 导联ST 段抬高(特异性高) 。第一对角支闭塞表现为aVL 和V2 导联ST段抬高 ,同时、aVF 或V4 导联
5、ST段下移。和aVL 导联ST段抬高的同时V2 导联ST下移,提示第一钝缘支闭塞。4 右冠状动脉或回旋支闭塞 典型表现为、和aVF导联ST段抬高,80 %90 %是右冠状动脉闭塞所致,10 %20 %与回旋支闭塞有关。导联ST 段抬高的程度高于导联,高度提示右冠状动脉闭塞。下壁心肌梗死时V1导联ST段抬高,提示梗死相关血管位于右冠状动脉近段,并且该血管粗大。5 回旋支闭塞 回旋支的解剖变异程度大,但是仅供血于很小一块心肌。因此仅不到一半的回旋支闭塞病人的12导联心电图显示ST段抬高。若出现改变,则最常见于、和aVF 导联,其次为V5 、V6 和aVL 导联。三、AMI 分类急性心肌梗死发生后，
6、心电图上可相继出现缺血型T 波、损伤型ST 段抬高和坏死型Q 波3种图形改变。但有些心肌梗死心电图上不出现坏死型Q波，或不出现ST段抬高。因此，按有无ST段抬高将心肌梗死分为: ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死; 按有无坏死型Q 波将心肌梗死分为: Q波型心肌梗死和非Q 波型心肌梗死。1 .ST 段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死研究发现: ST 段抬高型心肌梗死可以不出现Q波，而非ST段抬高型心肌梗死有的可出现Q 波。心电图出现的Q 波是心肌坏死的标志，是否出现Q波是一种回顾性分类。2 Q 波型和非Q 波型心肌梗死非Q 波型心肌梗死过去称为“ 非透壁性” 心肌梗死或心内膜下心肌梗死
7、。部分患者发生急性心肌梗死后，心电图只表现出ST 段抬高，或ST 段下移、T 波倒置，而不出现 异常Q波，需根据临床表现及其他检查来明确心肌梗死诊断。近年研究发现: 非Q波型梗死既可是透壁性的，亦可是非透壁性的。而心内膜下或非透壁性梗死若面积较大，且处于心室除极初始的0.04秒阶段，亦可形成Q波。四、假性梗死表现1早起复极综合征：正常年轻人可以表现为V1 至V3 导联ST 段抬高达4mm ,即所谓心室早期复极,发生率为1 %2 %。2.心包炎可以合并AMI 和心肌炎。急性心包炎时,早期心电图表现为广泛的ST段抬高和T 波直立。有心肌炎症的地方只是部分除极,ST 向量指向心尖。因此,除aVR 导
8、联外,所有导联ST 段抬高,V1 导联( 面向右心房) ST 段压低。3. 合并左束支阻滞：左束支阻滞和心肌梗死都影响QRS 波群的起始向量。因此，当两者合并存在时，心电图仅表现出其中之一的图形特征，而另一种心电图改变常常被掩盖。在完全性左束支阻滞合并心肌梗死时，可以部分或完全掩盖心肌梗死的心电图表现。反过来，心肌梗死也能使左束支阻滞图形变得不典型。4.室壁瘤:室壁瘤多发生于左室前壁心尖部。其心电图表现为在出现坏死Q 波的V1-V3导联ST 段抬高 0.2mV或V4-V6导联ST 段抬高0.1mV，持续时间超过2个月者即可诊断室壁瘤。ST段抬高的程度与诊断室壁瘤的准确性呈正比关系，ST段抬高越明显，诊断室壁瘤的准确性也越高。室壁瘤引起心电图ST 段抬高的发生机制目前尚不清楚。5.其他情况：包括严重低钾血症、 Brugada 综合症、心脏肿瘤、急性肺动脉栓塞、左心室肥厚、低温等。陈旧性心肌梗死的心电图改变定义为：V2-V3 导联的 Q 波宽度0.02 秒，或呈 QS 型，或在、aVL、aVF 或 V4V6 导联 Q 波或 QS 波宽度0.03 秒和深度0.1 mV.ECG 发生 ST-T 改变虽然反映了心肌缺血，但并不足以定义心肌梗死，最终的确诊需取决于心肌标志物水平的升高。
