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1、第八章 常见急危重症护理常规第一节 心肺复苏术后护理常规心肺复苏术( CPR)亦称基本命支持，是针对由于各种原因导致的心搏骤停，在 46min 所必须采取的急救措施之一。目的在于尽快挽救脑细胞在缺氧状态下坏死(4min 以上开始造成脑损伤，lOmin以上即造成脑部不可逆的伤害)，因此施救时机越快越好。心肺复苏术适用于心脏病突发、溺水、窒息或其他意外事件造成的意识昏迷并有呼吸及心跳停止的状态。心脏由于某些临时发生的原因，突然停止搏动或发生心室纤维性颤动，以致不能维持血液循环，尤其是中枢神经的血液供应，应该立即进行正确、积极的复苏抢救，不然病人将在短时间内因全身缺氧而死亡。一、护理问题（关键点）1
2、心输出量减少。2气体交换形态受损。3有误吸的危险。4脑水肿。二、初始评估1气道情况：是否通畅、有无分泌物，颜面发绀等情况。2呼吸情况：有无呼吸，呼吸的频率和深度。3循环情况：血压、脉搏、毛细血管再充盈时间、出血量。4意识水平、瞳孔、GCS 评分。5性别、年龄、过敏史、既往病史。三、持续评估1生命体征。2意识水平、瞳孑 L 变化情况，持续 GCS 评分；（一）心输出量减少的护理及时查明原因，针对各种情况进行治疗，以便维持有效的血液循环。应用血管舒张药，以改善微循环，增加内脏灌注，减轻心脏负担。（二）气体交换形态受损的护理心跳恢复后，应做好人工呼吸，及早纠正缺氧，排除二氧化碳。（三）有误吸危险的护
3、理有效翻身拍背吸痰，做好气道湿化，必要时雾化吸入。（四）脑水肿的护理l降温在开始抢救时，应及早降温，最好用冰袋或冰帽做头部选择性降温，使体温降至 30 一 33，头部温度降至 28，以保护脑细胞。2人工冬眠冬眠药物亦可降温，并使小动脉括约肌松弛，降低末梢阻力，增加内脏血液循环。常用的冬眠药有：冬眠灵 50mg、非那根 50mg、度冷丁 lOOmg。3脱水疗法20%甘露醇（或 15%山梨醇）250ml，或 50%葡萄糖 lOOml 快速静脉点滴，或肌内或静脉注射速尿等脱水剂，以消除脑水肿。 4控制抽搐脑缺氧将引起功能障碍，出现昏迷、抽搐；而抽搐可增加身体耗氧，增加缺氧，加重心、脑的功能障碍，应积
4、极控制。静脉或肌内注射安定 5 - lOmg 或苯巴比妥钠 0.1-0. 2g 可控制抽搐，但须注意避免呼吸抑制。5高压氧治疗3 个大气压环境下吸氧，可增加血氧张力 15 20 倍，减轻脑缺氧。但应避免氧中毒，增加周围血管阻力，反而减少脑血流量。6大剂量皮质激素抑制血管内凝血、减低毛细血管通透性、维持血脑屏障完整、减轻脑水肿、稳定溶酶休膜。常用地塞米松，首次剂量 Img/kg，维持量 0.2mg/kgh。五、健康教育1药物的名称、作用及副作用。2各项治疗措施的目的和步骤。3发现诱发因素，及时预防。4及时观察患者家属心理变化，要关心、安慰家属。5急救知识和基本抢救技术的教育。6交代预后，定期随访
5、，注意有无后遗症征象。第二节 急性呼吸窘迫综合征护理常规急性呼吸窘迫综合征的定义为多种病因引起的急性呼吸衰竭综合征，以非心源性肺水肿、低氧血症和弥漫性肺间质实变为主要特征。其诊断标准需符合以下条件：有致病高危因素；急性起病，呼吸窘迫；低氧血症，Pa0：/Fi0：200mmHg;X 线胸片显示两肺浸润阴影；临床排除左心衰或 PCWP18mmHg。一、常见原因（一）直接因素误吸或其他化学性肺炎，感染性肺炎，肺挫伤、胸部穿透伤，淹溺等。（二）间接因素全身感染，多发性创伤，烧伤，休克，低血压，急性胰腺炎。二、护理问题（关键点）1呼吸窘迫。2机械通气。3体液不足。4器官功能监测。三、初始评估1呼吸窘迫程
6、度呼吸频率、幅度、缺氧状态。2机械通气情况呼吸机运行参数、与患者的同步性及呼吸机报警信息监测及处理。3氧疗效果血氧饱和度、血气分析及患者缺氧改善情况。4生命体征与意识状态体温、血压、心率及神志的变化。四、持续评估1胸闷、呼吸窘迫及发绀的改善程度。2机械通气与氧疗效果。3循环系统症状体征。4实验室检查结果：电解质、痰培养、肝功能、凝血功能等。5辅助检查结果：胸片、肺功能、心电图、心超。6用药的效果及副作用。7患者、家属心理状况及家庭支持情况。五、干预措施本病的处理原则是纠正缺氧、克服肺泡萎陷、改善微循环、消除肺水肿和控制原发病：1原发病治疗，控制原发病，是预防和治疗 ALL/ARDS 的必要措施
7、。2若无禁忌证，行机械通气的 ARDS 患者应采用 30 - 450 半卧位，每 2h 翻身。常规机械通气治疗无效的重度 ARDS 患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。 3机械通气患者应考虑使用镇静、镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗：4给予高热量、高蛋白、高脂肪以及多种维生素和微量元素的食物，可通过鼻饲或全胃肠外营养予以补充。5注意观察并发症：MODS（多脏器功能不全综合征） 、氧中毒、气道损伤（常见有气胸）等：六、健康教育1向患者及家属讲解疾病的发病机制、发展和转归。2鼓励患者进行呼吸运动锻炼，教会患者有效咳嗽、咳痰技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、拍背等方法。3药物名
8、称、剂量、作用、用法、副作用宣教，指导并教会低氧血症的患者及家属合理的家庭氧疗方法及注意事项。4指导患者制定合理的活动与休息计划，教会患者减少氧耗量的活动与休息方法。一、概述第三节心力衰竭护理常规1充血性心力衰竭是指心脏在有正常静脉回流的情况下，由于各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不能满足机体的需要，由此产生一系列症状和体征。心瓣膜疾病、冠状动脉硬化、高血压、内分泌疾患、细菌毒素、急性肺梗塞、肺气肿或其他慢性肺脏疾患等均可引起心脏病而产生心力衰竭的表现。妊娠、劳累、静脉内迅速大量补液等均可加重有病心脏的负担，而诱发心力衰竭。按发病的缓急可分为急性心衰和慢性心衰。2心衰
9、诱因(1)感染：尤其呼吸道感染是心衰最常见的诱因，其次是风湿活动、泌尿系统感染及消化系统感染。感染性心内膜炎是导致心脏病病情迅速恶化的重要原因。(2)过度体力活动后劳累、情绪激动和紧张。(3)妊娠和分娩。(4)心律失常：特别是快速心律失常，如阵发性房颤、阵发性室性或室上性心动过速；严重心动过缓，如完全性房室传导阻滞等。(5)输血或输液（尤其含钠液体）过多、过快。(6)电解质紊乱和酸碱失衡。(7)药物作用：如使用负性肌力药或抑制心肌收缩力药，潴留水钠制剂以及洋地黄类正性肌力药用量不足或应用不当等。二、护理问题（关键点）1心排出量减少。2气体交换受损。3药物应用观察。4急性肺水肿。三、初始评估1发
10、病前的诱因，有无感染、心律失常、过度劳累或情绪激动、治疗不当等。2活动能力，心功能分级。3过去史，近期手术史、过敏史，既往用药情况。4排泄系统：大小便情况。5营养状况。6皮肤黏膜情况。7坠床（跌倒）风险评分。8患者、家属心理状况及家庭支持情况。四、持续评估1生命体征的动态变化。2CVP、出入量及体重的变化。3听诊肺部有无哕音，观察痰液的量和性质及清除效果。4全身有无水肿，以及水肿的程度等。5药物应用的效果及不良反应观察。6水、电解质及酸碱失衡的情况。7是否有反复发作、气急、咳嗽。8有无颈静脉怒张：五、干预措施1保持病室安静，空气清新，维持适当的湿度和温度。一般患者可取平卧位，对严重的心功能不全
11、者应取半卧位或端坐位，但长期卧床易发生静脉血栓甚至肺栓塞，同时使消化功能降低，肌肉萎缩。2根据患者心功能情况确定患者的休息方式：心功能 I 级患者，可不限制日常活动，但应避免过重的体力活动；心功能级患者，可不限制日常活动，但应增加休息；心功能级患者应限制日常活动，以卧床休息为主；心功能级，应绝对卧床休息，病情好转后逐渐增加活动量，根据需要可适当应用镇静剂。3.注意观察患者的心律、心率、口唇发绀、肺底部湿性啰音、颈静脉怒张、下肢水肿、尿量的变化情况，在治疗及护理后病情有无好转，并及时与医生联系，准确记录出入量，并将重要性告诉患者家属，取得配合。4.限制钠盐的摄入，说服患者，使其理解低盐饮食的重要
12、性，以取得患者的配合。一般轻度心力衰竭的患者，摄入钠盐限制在 Sg/d以下；中度限制在 2.5 -3g/d;重度限制在 1g/d：水肿不十分严重或利尿效果好的患者，用盐无需严格控制。患者还应少食多餐避免过饱：在限盐的基础上，将水的摄人量控制在 1500 - 2000ml/d。5遵医嘱给予洋地黄制剂和血管扩张剂，注意观察药物效果及有无副作用的发生。应定时监测患者心率、电解质、体重、血压及尿量的变化。6注意观察发绀的情况，评估呼吸困难的程度，以及肺内湿哕音的变化，监测血氧饱和度、动脉血气( ABG)结果。7急性肺水肿的抢救配合及护理：立即将病人扶起坐在床边，两腿下垂或半卧位于床上，以减少静脉回流；
13、给予高流量鼻导管吸氧，病情特别严重者可用呼吸机持续加压给氧，也可用 50%的酒精湿化，以降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善通气功能，同时遵医嘱给予抢救药物。8病因治疗：对急性肺水肿病人，在进行紧急对症处理的同时，针对原发病因和诱因进行治疗。六、健康教育1注意避免心衰的诱发因素，如气候变化时要及时加衣，预防感冒。2以乐观的态度对待生活，情绪稳定，不要大起大落过于激动。3控制活动强度，可做日常家务及轻体力劳动，活动要以不出现心悸、气急为原则。4夜间睡眠充足，白天养成午睡的习惯。5指导患者注意体重的变化，观察足踝部有无水肿，有无气急加重，夜尿增多，厌食，上腹饱胀感，如有心衰复发，应及时纠正。
14、6服洋地黄类药物时，应学会自测脉搏，若脉率增快，节律改变并出现厌食，应警惕洋地黄毒性反应，及时就医。第四节 急性肾功能衰竭护理常规急性肾功能衰竭( ARF)是由各种病因引起的肾小球滤过功能迅速下降至正常的 50%以下，机体不能在摄入和排泄（水、矿物质及积聚的、主要来自蛋白质代谢废物）之间保持平衡，引起尿毒症综合征。与慢性肾功能衰竭相比，ARF 的后果更为严重，因为患者来不及激动适应机制以减轻废物积聚的临床后果，另一方面与慢性肾功能衰竭的不可逆性不同，大多数形式的 ARF 是可逆性肾功能衰竭。一、护理问题（关键点）1体液过多。2活动受限。3高钾血症。4呼吸困难。5心功能衰竭。二、初始评估1入院方
15、式：步行、轮椅或平车，评估患者活动能力。2生命体征、神志、血糖、疼痛、体重。3全身水肿情况，尿量情况。4全身营养情况。5有无肺水肿心衰的表现；有无电解质、酸碱平衡紊乱表现；有无消化道出血、贫血情况；有无其他脏器衰竭。7评估实验室和特殊检查结果：血常规、尿常规、肾功能、血浆蛋白、血电解质水平、ABG 等。8评估患者心理状况、患者家庭支持情况。三、持续评估1生命体征及神志，疼痛的部位、性质、持续时间、程度及伴随症状，止痛措施。2全身营养状况。3心理活动和情绪波动情况。4消化系统：评估有无恶心呕吐，胃纳差、大便量、颜色、次数、性状及腹部体征。5心血管系统：评估心率、心律，血压波动情况，心力衰竭，水肿
16、消涨情况。6呼吸系统：评估有无胸闷、气促，咳嗽、咳痰，深大呼吸，呼吸困难、憋气、胸痛等。 7感染的症状体征，及有无其他脏器功能衰竭。8评估血透各种置管及腹透导管情况。9辅助检查结果：胸片、心电图、B 超、肾功能、肾穿刺活检病理等。 10.实验室结果：血常规、血清补体 C3、尿常规、肌酐清除率、肾功能、白蛋白、血电解质才平、ABG 等：四、干预措施1休息和活动：急性期应卧床休息，保持安静；尿量增加、病情好转时，可逐渐增加活动量；保持病室的安静和整洁。 2饮食：少尿期能进食者尽量利用胃肠道补充营养，给予清淡流质或半流质食物为主；对于高分解代谢或营养不良以及接受透析的患者蛋白质摄入量可放宽；尽可能地减少钾、钠、氯含量；不能
