心律失常冯书文

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1、C A R D I A C A R R H Y T H M I A 河 北 医 科 大 学 附 属 以 岭 医 院 心 内 科 主讲人 ： 冯书文 心律失常 概述 Summary 心脏传导系统 解剖 心律失常的 概念 心律失常的发生 机制 心律失常的 分类及表现 心律失常的 治疗原则 本部分内容将主要包括 心律失常 Cardiac Arrhythmia 这些内容相互关联 机制 分类 治疗 表现 概念 心脏传导系统解剖 Anatomy of the Conducting System 心脏传导系统接受迷走 -交感神经支配 SA N o d e Atrial muscle AV node (slo

2、w) Purkinje fiber conducting system Ventricular muscle Internodal conducting fibers Atrial muscle ？ 窦性心律 Sinus Rhythm 窦房结发放 规律的电冲动 在特殊传导组织乃至心肌中以固定方式 传导 窦性心律特点 Character of Sinus Rhythm The normal Sinus Node Rhythm 起源于 SN(窦房结 ) QRS0.10s-0.11s P 波在 、 、 aVF 导联直立 60-100次 /分 P-R间期 =0.12 0.20s P-P间期 变异 0.

3、12s 概念 ：心律失常 Cardiac Arrhythmia是 频率 节律 起源部位 传导速度 激动次序 按其发生原理区分为 指心脏冲动的 的异常。 冲动形成异常 冲动传导异常。 自律性异常 Autorhythmicity disorder （ 自律细胞和心肌细胞） 触发活动 =后除极 Triggered activity =after depolarization 心律失常的发生机制 Mechanism （ 一）冲异常从动形成 （一）冲动形成异常 Origination （二）传导异常 Conduction 折返机制 Reentry Theory 形成折返机制的 三个 基本条件： 折返通路

4、 单向传导阻滞 传导速度减慢 最常见的是： 传导系统及心肌 Atrial,AV Junction,Ventricular 规整的、不规整的 Regular,Irregular 主动性的、被动性的 Passive Escape,Active 正常、快速的、减慢的 Normal,Fast,Slow 发生部位 频率 规则性 发作 冲 动 Impulse 冲动形成异常 o r i g i n a t i o n 1stdegree 2nddegree 3rddegree 生理性障碍 病理性障碍 意外传导 捷径传导 干扰与脱节 房内、室内阻滞 预激综合征 心律失常的分类 Classification 冲

5、动传导异常 c o n d u c t i o n 左右束支及分支 窦房、房室、室房、 超常传导、孔隙现象、维登斯基现象 窦性心律失常 Sinus Arrhythmia 窦性心动过缓 Sinus bradycardia 窦性心动过速 Sinus tachycardia 窦性停搏 Sinus arrest 窦房传导阻滞 Sinoatrial block 病态窦房结综合征 Sick sinus syndrome 咖啡、酒精、情绪；甲伉、贫血、心肌缺血、心衰 治疗：病因、 受体阻滞剂 窦性心动过速 -临床 ECG:窦性 P波频率在 100 105次 /分，偶至 200次 /分 ECG 窦性心动过缓

6、-临床 见于运动员、睡眠、颅内疾病、甲减、急性下壁心梗等 治疗：心排量不足 -阿托品、异丙肾 长期 -起搏治疗 ECG:窦性 P搏的频率 60 bpm 常伴有窦性心律不齐， PP间期差异 0.12s ECG 窦停 -临床 长时间的窦性停搏如无逸搏发生 , 可出现脑缺血症 状 Adams Stokes 综合征甚至死亡。 病因 :迷走神经张力、急性心梗、窦房结病变 治疗： SSS ECG: 在较正常 PP间期显著延长的间期内无 P波发生，或 P波与QRS波群均不出现 长的 PP间期与基本的窦性 PP间期无倍数关系 长时间的窦性停搏，可出现潜在起搏点逸搏或逸搏心律 ECG 病态窦房结综合征 Sick

7、 Sinus Syndrome 概念 病因 :众多病变过程， SN周围病变，血供减少 临床表现：脏器供血不足 心电 1、持续而显著的窦性心动过缓（ 0.12s； 3、 P波可重叠在前一个窦性搏动的 T波上 4、起源于心房下部的房早可呈逆行性 P波；与交界性 P波难以区 别； 5、舒张晚期的房早可形成房性融合波； 6、房早可呈二、三等联律，并有单源性或多源性房早之别。 治疗： 通常不需治疗，症状明显或房早触发室上性快速心律失常时应予治疗 心肌病 慢性阻塞性肺病 缺血性心脏病 风湿性心脏病 病窦综合征 地高辛中毒 Conditons associated with atrial tachycard

8、ia Cardiomyopathy Chronic obstructive pulmonary diseas Ischaemic heart disease Rheumatic heart disease Sick sinus syndrome Digoxin toxicity 房速 -自律性房速的病因 自律性房速 -ECG 1、房率（ 50200次 /分） 2、 P波形态与窦律者不同 3、洋地黄引起者，继续应用可致房率逐渐加快，并逐渐出现 AVB 4、 P波之间的等电位线存在 5、发作开始后房率逐渐加快，直至稳定水平 6、 P波间期与房率有关 7、抑制房室结的药物或压迫颈动脉窦可致 AVB，

9、 但不影响自律点 ECG 自律性房速 -心脏电生理检查 EP 1、心房程序刺激不能诱发和终止心动过速 2、心房激动次序与窦性 P波不同 3、心动过速的 P波与随后的 P波形态一致 4、心房超速起搏能抑制心动过速，但不能使其终止。 自律性房速 治疗 洋地黄引起者 立即停用洋地黄； 如血清钾不升高，首选氯化钾（ 2.5小 时内口服 7.5克或 2小时内静点 2克）； 已有高血钾者或不能用氯化钾者，可 选用普萘洛尔、苯妥英钠或普鲁卡因 胺 ; 心室率不快者仅停用洋地黄。 自律性房速 治疗 非洋地黄引起者 用洋地黄减慢心室率，效果不佳者加 用 受体阻滞剂 或钙离子阻滞剂 复律应用 A、 C 或 类抗心

10、律失常药物 药物复律无效时可考虑射频消融术 折返性房性心动过速 Reentrant atrial tachycardia 病因 ：器质性心脏病和非器质性心脏病 心电 1、 P波与窦性 P波形态不同； 2、 PR间期和房率有关； 3、当 PR间期较长时， P波可与 T波重叠， 使房速诊断困难。 折返性房速心脏电生理 EP 自身窦律快到或慢到临界值及房早可诱发房速 心动过速开始前必先发生房内传导过缓 心房激动次序与窦律时不同 折返性房速多位于右房，少数位于左房。 刺激迷走神经通常不能终止心动过速，但可导致 AVB 心房程序刺激和非程序刺激能诱发和终止心动过速 折返性房速 -治疗 降低心室率，首选洋

11、地黄，效率不佳时加用 受体 阻滞剂或钙离子阻剂 静推异搏定，心律平或胺碘酮可终止心动过 速 程序或非程序性刺激可终止心动过速 有明显血流动力学紊乱者可同步直流电复律 射频消融可根治 紊乱性房性心动过速（多源性房性心动过速） chaotic atrial tachycardia 病因 属自律性房性心动过速，见于器质性心脏病，慢性肺部疾病和洋地黄中毒等； 心电 1、有 3种或 3种以上形态各异的 P波， PR间期各不相同； 2、房率 100 130 次 /分； 3、部分 P波因过早发生而不能传到心室； 4、本型房速最终发展为房颤。 紊乱性房速 -治疗 1、治疗原发病 2、维拉帕米和胺碘酮有效 3、

12、补充钾盐和镁盐可抑制心动过速发作 心房扑动 Atrial Flutter 病因：风心病、高血压性心脏病、心肌病 ECG特点： 心房呈现规律的锯齿装扑动波， F波。 心室律规则或不规则 QRS形态正常或有差异传导 治疗：直流电复律、药物复律、导管射频 ECG 房颤的病因 Causes of Atrial fibrillation ECG 房颤临床表现 心排血量减少 25%； 症状受原有心脏病和室率的影响，室率慢者可无明显症状，无明显器质性心脏病者室率 150次 /分，可出现血流动力学紊乱； 体循环栓塞； 第一心音强弱不等，心律绝对不齐和短绌脉 。 ECG: P波消失，出现 f 波，频率 3506

13、00次 /分 RR间距绝对不规则 QRS波群形态正常或畸形 -室内差传 f波越纤细，频率越高，也越不易被直流电或药物复律。有时 f波过于纤细而不清楚，此时房颤诊断的主要依据是找不到 P波和 RR间距绝对不齐 ECG 房颤治疗 初次发作的房颤 ,持续时间一般不 超过 48时 1、如病人有血流动力学紊乱，首选同步直 流电复律 2、无血流动力学紊乱，治疗目的是减慢心室率，首选洋地黄制剂，效果不佳时加用受体阻滞剂或钙离子阻滞剂 急性房颤 慢性房颤 -治疗 阵发性房颤 能够自行终止的慢性房颤 急性发作的处理同急性房颤； 预防发作服用胺碘酮或普罗帕酮。 持续性房颤 能够转复的房颤，用药物（胺碘酮或普罗帕酮

14、等）或同步直流电转复，影响转复成功与否的因素包括房颤持续时间，心房大小和年龄等。转复后用上述药物预防复发。 永久性房颤 不能复律的房颤或复律后又复发的房颤。 以控制心室率为主，效果不佳时加用 受体阻滞剂或钙离子阻滞剂。 房颤 -预防栓塞并发症 栓塞病史，严重瓣膜疾病，高血压，糖尿病，老年患者，左室大和冠心病 为发生栓塞的危险因素 任何一种情况存在，均应长期抗凝，房颤持续 3天，复律前后，应用抗凝剂（华法林或阿斯匹林） 3周。 房室交界区性心律失常 AV Junction Arrhythmia 结性早搏 Premature atrioventricular junctional beats 结性逸搏及逸搏心律 Atrioventricular junctional escape beats and rhythm 非阵法性交界性心动过速 Nonparoxysmal AV junctional tachycardia 阵发性室上速 Paroxysmal supraventricular tachycard