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1、医院退药风险评估的探讨乔高星，陈晓莉，张菡，李鸿业，安萌萌，闫贺磊，杜书章郑州大学第一附属医院摘要目的：探讨建立退药风险评估的模型，为医院退药风险评估提供技术支撑。方法：分析 2012 年 9 月-2014 年 8 月我院外科住院部药房退药的整体情况和个别特例，参考当前各行业风险评估的最新方法和模型，将两者结合组建一套医院退药风险评估模型。结果：通过研究，初步建立了一套采用层次分析法对医院退药风险评估的模型。结论：层次分析法医院退药风险评估模型的应用，有助于通过计算的途径对退药给医院带来风险的评估，可以直观上给医护团队提供避险意识，提高药品合理使用；可以给药师团队提供药品管理的风险资料，加强药
2、品调剂审核过程的认真度和责任心，提高药品管理水平；可以给管理团队提供管理数据，提高管理者对退药环节的监管力度。关键词：层次分析法 退药 风险评估药品是特殊的商品，其质量的优劣直接关系到患者的用药安全和身体健康。国家卫生部、中医药管理局和总后勤部卫生部颁布的医疗机构药事管理规定明确指出：“为保障患者用药安全，药品一经发出，除医方责任外，不得退换1”。但这一规定却很难在实际工作中实行，因我院外科住院部床位多、病区多、用药量大，长期以来退药一直困扰着我院外科楼住院药房。退药不但增加医、护、药相关人员的工作量，增加了人力资源成本 2，也加大了药品安全管理的风险 3。1. 我院退药情况概述2013 年
3、9 月-2014 年 8 月我院外科住院部退药总次数为 11809 次，退药总金额为 400 余万元，退取药金额比例 0.647%，我们按照退药原因进行分析，得到如下结果：转 科, 784医 师 开 错, 262药 房 缺 药, 122退 造 影 剂, 1563手 术 取 消, 540其 他, 474记 错, 268患 者 拒 用, 1412改 医 嘱, 1909多 记, 1189出 院, 1572不 良 反 应, 850备 药 未 用, 8642013年9 月-2014 年8 月 退 药 原 因 分 析由上图可以看出，我院退药的原因中，因改医嘱、出院、退造影剂、患者拒用所导致的退药占的比例较
4、大，这些退药大多数也是基于对患者安全，减轻患者经济负担，减少医患矛盾为出发点，然而退药量大，退药频次高，增加了药品自身的风险，增加了药师负荷，间接对药品管理产生风险。2.退药风险评估指标分析在整个退药过程中，药品的属性和退药整个过程中的各个环节都可能引发退药风险，由于药品在疾病治疗中的特殊作用，任何环节出现差错都可能带来极大的药害事件，这些事件会给医院带来直接和间接的损失。防范因退药带来的安全隐患并将其降到最低限度就必须认识到引发退药风险的原因及各个环节的影响因素，建立合适，合理，和可操作性的的评估模型，以便为药品退回管理和决策提供科学依据。2.1 药品批号差异风险。药品调剂室按照“先进先发”
5、的原则，有专人负责，而病区退药就会存在与药品调剂室批号不一致的情况出现，尤其是抗生素等一些需要做皮试的药品，每一批次都可能存在差异，再次流入临床无疑会带来风险。2.2 药品冷藏环境间断风险。冷藏药品因自身性质决定其储存环境在 2-8，在该温度范围以外会加快药物的变质，因退药至上次取药之间有许多的未知因素，药品质量无法保障，药品再次流入临床，风险极高。2.3 药品避光环境缺失风险。避光药品会因为光照加速其变质，应当保持其避光的环境，可在退药过程中我们发现，36%的需避光药品退回时未避光处置，药品未避光其质量无法保证，增大用药风险。2.4 药品标签污损破坏风险。退回药品污损问题也比较严重，许多安瓿
6、在退回时会出现油墨喷码磨损，不清楚或者部分字迹缺失，使药品质量的保障增加难度，给调剂室药师带来极大的工作负担，无疑增加了风险。2.5 口服药品脱离监管风险。口服药品存在整盒摆药和拆零摆药两种，整盒药品退回否充足，盒子是否破损，说明书是否缺失，药品是否调换等情况给药品的监管带来风险；拆零摆药的药品退回就更加复杂，带来风险的环节也会更多。2.6 退回药品处理环节风险。退回药品量大、种类多等问题给退回药品的处置带来极大的风险，判断哪些药品可以重新使用，哪些药品需要报损，没有明确的标准，药品再次使用的风险隐患会一直存在。3.退药风险评估模型为了能够正确决策或按序择优，就必须综合考虑各项评估指标，从总体
7、上评估退药风险。层次分析法(Analytic Hierarchy Process ,AHP)就是一种适用性较强的综合评估方法 4。它不仅能够吸收评估专家的定性分析和逻辑判断，还能够通过一致性检验保证将评估结果的不确定性因素减至最小，并能够克服评估专家在分析过程中可能出现的逻辑判断失误。运用层次分析法，结合退药风险的实际情况，具体的评估过程如下。3.1 构造判断矩阵根据两两指标 Ui 和 Uj 的相对重要性进行比较，按照 9 级分制评分，取值标准中表 1 所示，由各分值构造判断矩阵 A:=(11 12 13121 22 232 1 2 3)表 1.评分标准及含义分值 含义1 表示与相比，同等重要
8、3 表示与相比，稍微重要5 表示与相比，明显重要7 表示与相比，强烈重要 9 表示与相比，极端重要注：2,4,6,8 分别表示上述判断中值3.2 确定目标权重确定指标权重，即计算重要性排序向量:AW=其中， A 的最大特征根， ,为其对应于为 =1， 2， 的归一化特征向量， W 的分量 wi 就是对应于 ui 的权重 5。3.3 一致性检验为了避免出现逻辑上的误差，还需要进行一致性检验:=(1)上式中，CR 为判断矩阵随机一致性指标;RI 为平均随机一致性指标，该指标依据判断矩阵阶数从表 2 中查表得到。表 2.平均随机一致性指标阶数 n 3 4 5 6 7 8 9 10 RI 0.52 0
9、.89 1.12 1.26 1.36 1.41 1.46 1.49当 CH 0.1 时，可以认为判断矩阵的一致性是可以满足的，说明权重的分配是合适的;当不满足时，说明要对判断矩阵进行调整，需要找出判断矩阵中错误元素的所在。3.4 评估指标体系的建立和专家系统（ES）评估评估指标体系由前面分析的 6 个风险因素构成:药品批号差异风险(x 1)； 药品冷藏环境间断风险(x 2)；药品避光环境缺失风险(x 3)；药品标签污损破坏风险(x 4)；口服药品脱离监管风险(x 5);退回药品处理环节风险(x 6)。评估指标是定性指标，将之转化为定量指标可以通过制定评估指标评分等级标准来实现。考虑人思维的最大
10、可能分辨能力以及医疗风险较高的特点，一般将评估指标的风险等级高低划分为 7 级，分别为:极高风险、高风险、较高风险、一般风险、较低风险、低风险、极低风险，相应的隶属度区间为1,0.9),0.9,0.8),0.8,0.7),0.7,0.6),0.6,0.5)0.5,0.4), 0.4,0.0)为了减少评估专家的主观性与片面性，借助于集值统计思想，评估指标 xi的评估值 h(xi)的确定，采用多位专家进行评分的方法，即让无倾向性地选定的 m 位专家各自对 h(xi)的评估值做出评分区间hk1(xi),hk2(xi)(k=1,2，m)然后取其平均值:xi = hk12 - hk22/2 hk1 -
11、hk2（ ） =1 =1 作为各评估指标的评估值 h（x i） 。3.5 综合计算评估指标获得了各指标的相对重要程度和评估值之后，利用加权平均数方法进行组合评估。最终的综合评估模型如下所示:C=1()3.6 建立退药风险评估模型对医疗风险的指标 U =h(x1),h (x2),h(x3)，h(x 4),h(x5),h(x6) 按顺序 两两进行重要性比较，构建出判断矩阵 A:=(1 13 15 13 17 193 1 13 1 15 1 75 3 1 1 13 153 1 1 1 1 137 5 3 1 1 19 7 5 3 1 1)计算得出的权值为 w1=0.0318107,w2= 0.069
12、2676,w3= 0.1229314, w4= 0.1273113 ,w5= 0.2691624, w6= 0.3795166。进行一致性检验，CR=0.0560.1 ，可认为判断矩阵具有满意的一致性。医疗风险综合评估模型为:C = w1 h(x1)+ w2h (x2)+ w3h(x3)+ w4h(x4)+ w5h(x5) + w6h(x6)=6=1()4.结论通过我们的探讨，指出了退药过程中的风险因素，并尝试建立了一种基于层次分析法对退药进行评估的模型，为退药风险的评估奠定了一个基础，待该模型完善后，将客观有效的反映退药风险的大小，可以直观上给医护团队提供避险意识，提高药品合理使用；可以给药
13、师团队提供药品管理的风险资料，加强药品调剂审核过程的认真度和责任心，提高药品管理水平；可以给管理团队提供管理数据，提高管理者对退药环节的监管力度。参考文献1 卫生部国家中医药管理局. 总后卫生部.医疗机构药事管理规定Z. 卫医政发201111号, 2011.2 杜书章 , 岳晓红, 张晓坚, 等. 我院住院药房退药时间致人力资源成本损失探讨J. 中国药房, 2011, 22(21): 2008-2011.3 赵阿娜,刘磊. 浅谈医院药品风险管理J. 中国药事. 2010(05)：419-422.4王莲芬，许树柏.层次分析法引论M. 北京: 中国人民大学出版 1990:68-72.5 常建娥,蒋太立. 层次分析法确定权重的研究J. 武汉理工大学学报(信息与管理工程版). 2007(01)：153-156.
