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工伤（亡）职工登记表年 月 日 单位代码：单位名称:（章） 申请事项新工伤待遇及一次性伤残补助金 一次性工伤医疗补助金（离职） 工亡 旧伤复发姓名 个人编号 性别 年龄 身份证号码 工伤职工基本情况联系电话 联系地址 工伤（亡）时间 申请工伤（亡）认定时间 伤害部位 工伤（亡）认定时间 工伤（亡）认定书编号 伤残认定时间 伤残认定书编号 工伤情况伤残等级 就医类别 门诊 住院 门诊发票张数 门诊发票金额 住院发票张数 住院发票金额 鉴定发票张数 鉴定发票金额 就医情况合计 合计 供养亲属姓名 出生年月 性别 与职工关系 是否孤身 户口所在地 供养时间供养情况（限工亡填写）单位开户银行 银行账号 单位开户名 用人单位制表人： 用人单位法定代表人用人单位联系电话： 本表一式两份
