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1、工伤职工劳动能力鉴定（确认）表姓 名 性别 出生年月身份证号码 联系电话被鉴定人通讯地址及邮编照片姓名或名称 与被鉴定人的关系申请人通讯地址及邮编 联系电话单位名称联系人 联系电话用人单位通讯地址及邮编工伤认定部位 工伤认定决定书编号工伤受伤时间申请鉴定、确认时治疗状况治 愈（ ） 停工留薪期满（ ）伤情相对稳定（ ）主要受伤和治疗经过或职业病史申请事项1、丧失劳动能力程度鉴定（ ） 2、疾病与工伤关联的确认（ ）3、配置辅助器具的确认 （ ） 4、停工留薪期的确认 （ ）5、委托鉴定（ ） 6、复查鉴定（ ）申请人： 二 0 一 年 月 日提供材料1、工伤认定决定书复印件；2、身份证复印件；
2、3、一寸相片 1 张；4、出院证、病历复印件（加盖医院鲜章） ，X 光片及报告单等；5、未参保者缴费存根（行政审批大厅） ；医疗工伤保险中心审核意见工伤编号： ，已于 年 月 日参加工伤保险。审核人： 审核日期： 年 月 日劳动能力鉴定经办机构处理意见 二 0 一 年 月 日检查情况二 0 一 年 月 日专家组医疗诊断结论意见根据劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级 （GB T16180 2006）标准，被鉴定人伤情符合第 级第 款 项， 建议评为 级二 0 一 年 月 日姓 名 职 称 单 位专家组签名劳动能力鉴定委员会鉴定确认结论被鉴定人工伤部位符合劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级 （GB T161802006）标准第 级第 款 项，鉴定确认结论为：伤残等级为 级， 护理依赖。 二 0 一 年 月 日
