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1、人伤工作手册目 录第一节、人伤案件特点第二节、人伤案件处理流程图第三节、电话调查第四节、住院探视第五节、核损流程与重点第六节、核损标准第七节、人伤案件中常见问题解析第八节、人伤事故中欺诈案件的识别第九节、附录（相关法律法规与条例）第一节、人伤案件特点1.案件涉及面广交通事故的损害赔偿通常涉及保险人、被保险人、受害方、致害方、医疗机构、伤残评定机构和公安交通管理部门、司法机关等，在确定事故责任、赔偿标准以及费用标准等方面，涉及的范围较广，纠纷也比较多。2.处理案件需要多方面的知识和能力人身损害赔偿案件中，除要求理赔人员具有比较专业的医疗知识外，还需要懂得与人身损害赔偿相关的专业知识，同时需要具备
2、洞察力和沟通能力，能够妥善处理理赔纠纷。3.案件处理周期普遍较长由于人身损害案件中涉及到受害人的治疗和身体恢复过程，以及与受害方的损害赔偿协商过程，因此，人伤案件一般相对较长，一般会在 3-6 个月，有的会长达几年，甚至更长。4.同一损害事实，因相关赔偿因素不同而赔偿金额迥异由于存在个体体质的差异性，导致医疗方案和医疗费用的不同；不同的户籍身份导致残疾者生活补助费、死亡补偿费、被抚养人生活费的差异；不同的职业和收入造成误工费、护理费的差异；不同的出险地赔付标准也不一样等等。第二节、人伤案件处理流程图各项人伤费用拟算并填写人伤案件费用拟算表受理报案调 度首次调查并填写人伤案件调查报告（第一次）立
3、案估损疑义案件后续调查理算核赔医疗费用审核并填写医疗费用审核说明表轻 伤 重 伤住院探视并填写伤残人员费用管理表估损调整并填写人伤案件调查报告（第N次，N2）理赔材料收集已快速处理案件第三节、电话调查1、接受调度：人伤调查人员接受调度后，需在 24 小时内实现电话调查。对于确因客户原因导致 24 小时内无法完成的，延至 72 小时内完成。调查前应仔细审阅保单抄件，核实保单起止日期、出险时间、报案时间、出险所属险别、出险地点、事故责任等要素，初步判断是否属保险责任。对明确非保险责任的事故，可以告知客户通过 95590 申请注销。2、电话调查：属于保险责任的保险事故，初步了解是门诊还是住院案件，将
4、公司的赔偿标准和需要提交的索赔资料告知客户。2.1 门诊案件了解伤者姓名、人数、性别、年龄、职业、就诊医院、诊断结果、目前已花费用及继续治疗费用估计。2.2 住院案件重点了解伤者姓名、人数、就诊医院、就诊科室、床位号、诊断结果、是否需要手术治疗等信息，为住院探视做好准备。预估住院天数，对可能超过 7 天的案件当天通知住院探视人员，必须安排住院探视。2.3 对急诊留观病人，3 天后电话回访，如发现住院则安排住院探视。2.4 根据调查结果，综合预估人伤损害金额，填写人伤案件调查报告（第一次） 作为立案凭证。并把简要信息和估损金额录入理赔流系统中人伤查勘、人伤定损节点的留言讨论或案件补充说明内，使立
5、案岗人员得以查看并据此立案。2.5 所有人伤案件需在 15 天内进行跟踪（电话或查勘） ，并根据跟踪信息调整原始估损金额交立案岗进行人伤估损调整。3.人伤咨询（含上门咨询）：人伤咨询实行规范化、标准化告知。对于单证准备和赔偿标准告知，务必做到言简意赅、准确、全面，以最有效和最有力地指导被保险人的后续事故调解以及后续理赔。对于上门备齐全单证咨询者，需初步审核人伤各项目金额，对于相关单证不全者，告知相应单证的要求，通知被保险人去完善补充。第四节、住院探视1、探视前准备工作：1.1 人伤案件调查员接到人伤案件住院探视任务后，根据伤者所住医院的区域分别归类，以便安排好案件查勘的行程，提高工作效率。1.
6、2 核实出险情况，认真审核出险车辆信息表及报案记录，了解事故类型、出险经过、伤亡情况，核对承保信息、投保要素，识别风险点，并在查勘过程中重点调查。1.3 准备好查勘用相关资料，包括介绍信和数码相机等设备。2、住院探视：2.1 人伤调查人员接到探视任务后的两天内赴医院探视。2.2 护士站：2.2.1 核对伤者姓名、年龄、性别、床号2.2.2 记录伤者住院号、简单诊断、入院时间（精确到小时）2.2.3 查询伤者目前帐上的预缴款，已用款或欠款2.3 病房：2.3.1 代表公司向受害人进行慰问，询问受害人受伤经过2.3.2 查看受害人伤情、了解既往病史、目前费用情况2.3.3 询问伤者的职业、工资、护
7、理人员及护理费用，了解伤者家庭（主要针对危重伤者）等情况2.3.4 对伤者受伤部位、床头卡、受害人拍照存档，受害人不接受询问或者拍照的，应当记明情况，并由调查人员签字以示负责。2.3.5 向伤者及其陪护人员阐明保险理赔原则和理赔范围、标准，明确各自承担的费用部分。2.4 医生办：2.4.1 调查人员应当面见负责伤者治疗的医生，询问伤者的病情（包括入院时情况、具体诊断） 、治疗情况（具体用药、手术名称、材料、疗效） 、预后情况、预估费用等，并记录在案。对超出范围的医疗项目和费用，应及时与院方及经治医师沟通。2.4.2 向医师了解已经或即将进行的重大手术项目和贵重药品名称、医疗器材的产地和档次等，
8、陈述保险理赔范围和标准，如有可能，与医院共同制定治疗方案和用药范围。 2.4.3 向医师及院方管理部门了解伤者是否需要营养费、康复费及标准，并详细记载。2.4.4 调查人员应当重点向医生了解误工休息时间及二次（后期）医疗费用，并向医生说明公司的保险理赔原则。2.4.5 对于处于急救状况的伤者，可在其急救结束后及时前往调查。2.5 出入院处：如果护士站不能查询伤者的医疗费用，至出入院处查询并及时向内勤岗提供相关信息，做好人伤案件费用的预估。2.6 将询问与查看的主要信息记录在机动车辆保险伤残人员费用管理表上，由调查人员签字。2.7 对重大伤情随时跟踪，并与主治医师分阶段协商用药范围和标准，了解住
9、院时间和后续治疗方案，对于需要再次手术或院外继续治疗的，共同商定后续治疗费用情况2.8 与被保险人强调伤者不应随意在同级医院中转院，确需转院的需要医院出具转院证明并且经我司医疗核损医生同意。 第五节、核损流程与重点1、车险人伤费用核定的依据和标准：1.1 机动车辆保险合同，包括保险条款、责任限额和有关特别约定。1.2 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释法释200320 号。1.3 各省、直辖市、自治区高级法院、公安厅公布的年度居民人均消费性支出等各项数据标准。1.4 各地社会医疗保险基本药品目录、诊疗项目和服务设施项目费用支付范围和政府标准。1.5 中华人民共和国公共安
10、全行业标准之人身损害受伤人员误工损失日评定准则 （GA/T521-2004） （财保办发200550 号转发）1.6 中华人民共和国国家标准之道路交通事故受伤人员伤残评定标准 （GB18667-2002）1.7 其他跟人伤审核有关的国家、地方、或行业标准。如机动车交通事故责任强制保险条例对交通事故伤者医疗费用的有关规定。2、核损流程：2.1 综合内勤收到完整案件卷宗后，登记分派给人伤核损人员进行核损。2.2 核损人员首先审核单证的完整性，对于相关单单证不全、不符合要求的，填写车辆险理赔工作联系单或车辆险纸质案件流转表 ，详细、明确地写明单证的情况，做成回退件，随当天的核损案件归集到综合内勤，继
11、后由内勤流转到经营主体。2.3 对于单证齐全的案件，核损人员按照人伤核定标准进行标准化审核；对于审核中发现有疑义的案件，在车辆险人伤调查报告单中列明：疑义案情简介、调查要点/原因，转调查岗及时进行调查，调查人员在调查结束后，要撰写缮制车辆险人伤调查报告转核损人员继续核损。2.4 正常无疑义的案件在规定时效内需核损完成结案。审核完毕后，对于其中核减金额在 500 元以下的案件，在车辆险人伤核损单上备注中：写明核减原因和理由直接流转；对于核减金额在 500 元以上的案件，需和被保险人电话沟通确认并注明确认时间和确认人联系电话。2.5 当天所有的纸质案件核损结束后，把各个案核损单上的各项目明细金额录
12、入理赔流系统中人伤定损节点和人伤核损节点；2.6 在每天下午 4:30，核损人员把当天的核损纸质案件归集到综合内勤，扫描人伤核损单单证上传后，转送上海分公司单证清分岗。3、对单证资料的调查审核的重点3.1 审核医疗发票及医院证明是否真实有效；3.2 审核是否存在不属本次事故所致疾病的治疗情况；3.4 审核医疗费用是否合理，床位费是否超标，是否包含其它间接费用；3.4 审核伤者和护理人员的收入证明是否真实；3.5 审核误工费及护理费的赔偿时间、标准是否合理；3.6 审核续医费或二次手术费是否与医疗证明相符、标准是否合理；3.7 审核伤残评定与伤情及治疗情况是否吻合，是否合理；3.8 审核赡养、抚
13、养关系是否真实，被抚养人人数、分担比例、赔偿标准、户籍情况、劳动能力状况是否真实；3.9 是否需要营养费、标准是否合理；3.10 审 核 所 有 赔 偿 标 准 是 否 按 照 当 地 政 府 公 布 的 相 关 费 用 标 准 执 行 ；3.11 审查住宿费、交通费票据的真实性、有效性，与治疗及事故处理过程是否吻合；3.12 审查转院手续是否符合社保规定程序，是否事先通知保险公司，审查转院陪护人员的人数、转院地点与交通费单据是否吻合，审查转院期间住宿费的真实性和合理性；第六节、核损标准一、医疗费（一）索赔需提供的单证：病历卡原件、医疗电脑发票原件、病假单原件、出院小结、出院电脑结账单、住院费
14、用明细、涉及手术材料提供型号产地的复印件需医院盖章。（二）标准：1.商业险中保单无特别约定规定：人伤事故赔偿按照基本医疗保险执行者，除自费项目以及费用予以剔除外，部分自负药品按比例予以扣减。保单中有人身伤害事故按照社会基本医疗保险核定赔偿之特别约定者，严格按照社会基本医疗保险执行；实行交通强制险和商业险互补之保单项下的人伤事故赔偿，严格统一按照社会基本医疗保险标准核定，不能同时出现在交强险单下严格按照基本医疗保险标准执行，而在商业三者险和其他人身伤害附加险项下采用不同标准执行的情况。2.所有不符合近因原则基础上的本次创伤外所形成的费用予以剔除。（三）问题和处理要务1.事故受害人就诊医院，要求在
15、区、县级中心医院（含）以上的医疗单位。因交通事故所形成的创伤具有突发性、紧急性之特点，对于在特别紧急情形下，急诊处理在公立一级以上医院处理所形成的费用予以认可并据基本医疗标准予以审核。其他情形下，一级医院治疗所形成的医疗费予以剔除。2.要求受害人提供的病历卡、出院小结能较全面反映伤亡情况。医疗费发票必须是原件，因其他途径部分赔偿而提交医疗发票复印件，则复印件发票必须有其他途径具体赔偿金额和赔偿机构之专用章。因诉讼原因，原始单证已留存法院，索赔时医疗费发票和其它相关单证复印件需加盖经办法院业务章。医疗费票据中属于地方支付和统筹支付部分予以剔除；对于寿险的补充医疗保险已给付的部分应予以剔除。3.手
16、术中使用进口器件和钛合金材质之项目予以剔除。但在医院没有扣除国产同类产品的前提下，酌情以该费用的 30%50%予以核定。有国产普通型替代品，以国产普通型产品之价格核定；4.外购药品予以剔除。5.对于今后医药费，需指出的是今后医药费多数是在必然要发生的第二次手术所形成的费用。因医疗市场的变化性，原则上待实际费用发生以后，据实核定。如需提前结案，需严格规范评估，费用酌情控制在已发生第一次治疗费用的 30%。6.因输血涉及到的互助金费用，予以剔除。7.对于人伤赔偿实行医疗终结后提出索赔申请，不主张分段索赔。8.住院期间发生院外治疗的，一般予以剔除。对于因设备原因确需其他院检查治疗，视情况予以认可。9.康复费用原则上予以剔除；但在交强险项下的必要康复费用予以适当的核定。10.对于上海保单在外地出险以及外地保单在上海出险之事故人伤赔偿医疗费核定标准均以出险地标准核定；对于港澳台和外国居民在上海地区出险依据相关法律适用和实际，依据上海地区标准或者诉讼地国内标准
