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1、大 理 州 全 球 基 金 艾 滋 病 项 目社会组织项目申请书管理类 活动类项目名称： 申请经费： （元）申请单位： 项目负责人： （签字）联系地址： 邮政编码： 联系电话： 电子邮件： 合作单位： 联系地址： 邮编： 填报日期： 年 月 日填表说明：1. 凡是申请作为中国全球基金艾滋病项目实施单位，均需要填写此表。2. 填表前请仔细阅读本次招标指南中提到的相关条款。3. 申请活动内容必须与艾滋病防治工作密切相关，要有明确的目标人群和受益人群的相关信息。4. 逻辑思路清晰，预期目标明确量化，活 动方式明确、内容详细，要有明确的实施步骤和时间表。5. 经费标准不得超过项目规定的范围，本次招标不
2、支持硬件设施和安全套等供应品（项目执行机构将根据活动内容配备一定数量的安全套等供应品）。6. 预算真实合理、依据清楚。一、投标机构/组织和项目的一般情况机构名称（有公章的加盖公章/负责 人签字）地址/邮编员工数量 专职人数 兼职人数 志愿者人数联 系 人 电话/手机 电子邮件申请金额(元) 执行时间 年 月至 年 月主要覆盖的目标人群及数量：姓名 所在单位（机构）名称 项目分工 签字项目组主要成员项目申请书摘要（主要内容包括：背景、目的、执行时间、 执行地点、目标人群、主要活 动、指标。300 字以内）：二、项目申请书的主要内容1. 背景与意义（提示：简述项目地区的问题及情况，目标人群的需求及
3、特殊问题，已经开展的活动， 拟开展的活动，开展活动可能的条件等）2. 项目目的（提示：为什么要做，要达到什么目的）3项目主要覆盖的目标人群及其数量（将覆盖哪些目 标人群，数量是多少）4. 项目主要活动（开展哪些具体活动，包括：活动时间、地点、参加人员、活动的内容、方法、开展的次数等信息，特别要体现目标人群参与）5. 项目质量保证（如何确定已达到预定目标？如何测量达到的结果？活动结果对目标人群的影响如何？）6项目风险分析（项目执行过 程中可能存在哪些风险，避免和解决风险的有效措施）三、项目工作基础1. 投标 机构/组织执行能力和既往相关工作情况描述（包括机构的人员与设施等配置，曾经实施过哪些项目
4、活动，这些活动的资金来源、主要内容以及覆盖的主要目标人群等信息）2. 是否有其它经费支持（本次申请的活动，是否有其它 资 金的支持？资金来源和额度？）3. 项 目 负 责 人 及 主 要 执 行 人 工 作 经 历四、项目的进度安排、活动、产出和预算（预算总额应与此项目书中的申请金额相一致）预算时间（月份）活动名称活动内容 产出 支出类别 单价 数量 合计（元）合计注：本表格可根据需要增减行及页码。五、投标机构/组织账户信息（同 时需提交财务管理 单位相关资料复印件，如组织机构代码证。 ）帐户信息（托管机构账户信息）开户银行开户单位名称账号六、申请及合作机构意见意见：申请单位负责人签名： （单位盖章）年 月 日意见：合作单位负责人签名： （单位盖章）年 月 日意见：托管单位负责人签名： （单位盖章）年 月 日表格可自行制作，一律用A4复印纸打印上报
