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1、糖尿病患者腹部外科手术的围手术期处理【关键词】 糖尿病1990 年以来，我院收治 40 例并存糖尿病的腹部外科患者，现将其围手术期处理情况报告如下。1 临床资料本组 40 例，男 14 例，女 26 例；年龄 4678 岁，平均 60 岁。并存的糖尿病均为 2 型糖尿病，其中隐性糖尿病 10 例。糖尿病诊断按世界卫生组织标准。40 例中，胆囊炎 14 例，其中坏疽性胆囊炎 2 例，胆囊炎与胆石症并存 4例；胆总管结石 6 例；胃癌 1 例；大肠癌 2 例；阑尾炎 10 例；阑尾炎并穿孔 4例；胃十二指肠溃疡穿孔 2 例；急性化脓性胆管炎 1 例。手术方式：胆囊切除14 例，胆总管切开取石 T
2、管引流 5 例，胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合 1 例，胃空肠吻合 1 例，右半结肠切除 1 例，乙状结肠切除 1 例，阑尾炎切除 10 例，胃十二指肠溃疡穿孔修补 2 例。合并冠状动脉供血不足 14 例，慢性支气管炎、肺气肿 10 例，脑血管病变 4 例，慢性肾功能不全 1 例，急症手术 16 例。术后并发症 20%，其中切口感染、不愈合 4 例(肺功能不全、肺部感染、泌尿系感染、电解质紊乱各 1 例)死亡 4 例(感染性休克 2 例，均为急症手术；死于肺功能不全、严重电解质紊乱各 1 例)。2 讨论2.1 糖尿病与外科手术的关系 糖尿病是常见的代谢紊乱性疾病，其发病机制尚不清楚。但公
3、认是由于体内胰岛素不足，细胞膜胰岛素受体缺陷和(或)胰高血糖素增多所引起的碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱伴有水、电解质、酸碱平衡失调而产生的临床综合征。约有半数糖尿病患者一生中至少有一次机会需外科手术治疗。糖尿病可发生或加重外科疾病，外科疾病又可使糖尿病加重。这主要与手术时患者处于应激状态，肾上腺及皮质激素分泌增多有关。糖尿病发生外科感染机会多，且以胆道感染多见，主要是由于长期高血糖有利于细菌生长，加之糖尿病患者细胞免疫功能低下，中性粒细胞功能异常，使吞噬和杀菌力降低，单核细胞活力下降，抗体生成减少等原因，使抵抗力降低而易感染。加之糖尿病患者植物神经病变，使胆囊收缩机能低下，形成糖尿病神经源
4、性胆囊，多为张力性胆囊。排空迟缓，易于感染，并易致胆石形成。糖尿病患者心、脑、肾等并发症明显高于一般人，在手术应激状态下较易发生心肌梗死及心力衰竭。由于小血管病变，外周血供减少，全身和局部抵抗力降低，切口细菌繁殖，易于感染。且由于白细胞吞噬能力降低及组织渗透压增加，感染也较难控制。同时由于纤维母细胞功能变化，肉芽生成减少，致使切口不愈合或裂开。由于高血糖、尿糖引起渗透性利尿，致使钠、钾、磷丢失增多、造成电解质紊乱。本组发生低血钾 4 例，死亡 1 例。2.2 围手术期处理2.2.1 术前准备：急症手术的术前准备：急腹症可使原有的糖尿病加重，并可出现酮症及高渗性昏迷。因此，术前应迅速了解糖尿病的
5、轻重程度及原治疗情况，迅速检查心肝肾功能，测血糖、尿糖、酮体、血尿素氮、肌酐、电解质、心电图。根据轻重缓急进行处理。如需在 24 h 内手术者，且血糖在 13.9 mmol/L 以下，可不处理糖尿病，手术治疗中密切观察。如血糖 16.8 mmol/L 左右，且有轻度酮症，给予生理盐水 500 ml+胰岛素 12 U 静脉滴注，滴速 100 ml/h。4 h 测血糖，按测得结果调整胰岛素用量及滴速，待血糖低于 11.2 mmol/L，酮症消失时手术是安全的。如有严重酮症酸中毒，此时，任何手术的危险性均极大，手术应暂缓，应积极治疗酮症酸中毒，纠正电解质紊乱。做法是双管滴注，一管滴胰岛素 0.1 U
6、kg-1h-1，即生理盐水 500 ml+胰岛素 50U静脉滴注，滴速 100 ml/h，4 h 查血糖，如血糖水平不降低，胰岛素用量加倍，至血糖降至 16.8 mmol/L 以下，并维持血糖在 11.216.8 mmol/L；另一管补充生理盐水扩容。因严重酮症酸中毒时，常有重度失水，可达体重的 10%，必须迅速纠正，如心功能尚好，24 h 内给予液体 1 0002 000 ml，以后根据尿量、血压调整补液。一般经胰岛素及补液治疗后酸中毒可纠正，不必补减，如血 pH值7.0，可给 5%碳酸氢钠 150 ml 静脉滴注。随着酸中毒的纠正，钾重回细胞内，应注意补钾。择期手术的术前准备：对并存糖尿病
7、的腹部外科手术患者，均让其提前住院，常规检查心肺肝肾功能，眼底、心电图、摄 X 线胸片。每日查清晨及下午 3：00 血糖。控制饮食，改善营养状况。术前 3 d 每日糖入量保持在 200300 g，以使肝糖原贮备充分。服用降糖药物者，术前 2 d 停服，改用普通胰岛素，用量根据尿糖调整，尿糖(+)，不用；(+) ，普通胰岛素 4U 皮下注射；(+)，胰岛素 8 U 皮下注射；(+)以上，胰岛素 12U 皮下注射；如血糖控制在 13.9 mmol/L 以下，尿糖(-)，患者一般情况改善，方可手术。术前 1 h 静脉滴注菌必治 2 g。以使血液中达到一定量的抗生素浓度，以防止感染。2.2.2 术中处
8、理：术中继续维持血糖在恒定水平，以血糖在 (112.8) mmol/L 为宜。手术开始前再急查血糖 1 次，如血糖稍高于恒定水平，可给 5%葡萄糖盐水 500 ml+胰岛素 10 U，另开辟通道滴注。如手术时间较长，可 4 h 测血糖 1 次，根据血糖情况调整上述液体滴速。手术力求从简，以缩短手术时间。术中尽可能避免导尿，确需者应严格无菌操作。手术中笔者均不用电刀，以免加重对组织细胞的损伤。2.2.3 术后处理：术后仍应控制血糖，使之维持在理想水平。术后立即查血糖、尿糖，如血糖超过 13.9 mmol/L 给 5%葡萄糖盐水 500 ml+胰岛素 10 U+10%氯化钾 10 ml 静脉滴注，
9、或根据尿糖给予胰岛素，尿糖(+) ，给胰岛素4U 皮下注射；(+)，给胰岛素 8 U 皮下注射；以此类推。使血糖保持在(112.8) mmol/L，注意补充营养。因为肌肉及心肌的能量来源可由脂肪酸供给，而脑细胞及红细胞却依赖于葡萄糖。手术当日给葡萄糖 100150 g，第 2 日给200 g 以上，持续静脉滴注。如需较长时间禁食，必须给高热量输液，并给予脂肪乳剂。水份的补充与一般手术相同，但在用胰岛素时，要注意补钾。术后立即给予有效足量抗生素，同时争取尽早进食，及早过度到平时控制糖尿病的水平。总之，并存糖尿病患者腹部外科手术危险性大，并发症多。体会按上述原则进行围手术期处理，必将减少并发症及病死率，使并存糖尿病的腹部外科手术患者平稳度过手术期。【参考文献】1 张应天，余伟，李凯，等.糖尿病与外科手术的关系.中国实用外科杂志，1993；13：589.2 赖良，王天龙，陈中陌，等.糖尿病患者围手术期处理(附 12 例临床分析). 腹部外科杂志，1997，10：264.3 费洪江，方云，王永强，等.糖尿病对胆道手术的影响及处理.中国实用外科杂志，2005，20：325.
