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1、- 1 -广东省医疗卫生机构消毒供应室（中心）质量评价指南评价结果目标与任务质量评价主要内容 优良 符合 基本符合 不符合说明 备注1、CSSD 平面布局设计符合国家医院感染管理相关的原则以及卫生部 CSSD 第一部分管理规范（WS310.1-2009） 。各区域面积能满足该区设备、设施及工作场所的需要。建筑面积与医院规模相适应，满足将来医院及手术专科发展的需要。如医院床位数、日均手术量、复用器械的工作量等因素。2、建筑位置合理，不应建在地下室。CSSD 与手术室宜设专用通道。利于使用后的手术器械及时回收。CSSD 应接近住院部、门诊部和手术室之间，周围环境清洁，无污染源，避开垃圾处理站、食堂
2、、洗衣房、交通要道等处，形成相对独立的区域。3、建筑布局应分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间及库房等。工作区域内设去污区、检查、包装及灭菌区、无菌物品存放区。一、建筑质量要求4、污染区、清洁区、无菌物品存放区之间的人流、空气流由洁到污，物流由污到洁，做到洁污分明。各区之间有实际屏障相隔，有各自的设备配置、工作范围和功能，在相应的区域内使用进行处理，分开管理。4.1 去污区是处理被病原微生物污染的医疗器械物品的区域，应设置污染物品接收分类区、清洗区、传递清洁物品的传递窗、洗污物回收车的区域等，操作区域的划分按污染递减的处理顺序。污染区人员进出之间应
3、设缓冲区（间） ，工作区域内设洗手设施，开关采用肘式、脚踏式或感应式，有洗手液和干手设备。4.2 检查、包装及灭菌区是存放清洁物品的区域，包括准备灭菌物品的包装间（器械包装间和敷料包装间分开） 、压力蒸汽灭菌装卸区、清洁物品入口和清洁敷料及器械类(去除外包装)存放间等。4.3 无菌物品存放区是存放灭菌物品和去掉外包装的一次性无菌器材的区域，包括无菌间、无菌物品发送间(可设洗手设施)，下送车辆暂存间。- 2 -评价结果目标与任务 质量评价主要内容优良 符合 基本符合 不符合说明 备注5、根据三区内基本设备配置如清洗消毒设备、灭菌设备、运输设备、装配台、封口设备、储存设备和专用的送物电梯等和功能区
4、域划分进行建筑设计5.1 医院 CSSD 与手术室宜设有专用通道。5.2 去污区与检查、包装及灭菌区分别设人员出入缓冲间（带） 。缓冲间（带）应设洗手设施，缓冲间面积不小于 3M2，采用非手触式水龙头开关。无菌物品存放区内不应设洗手池。5.3 三区内设备及物品各自分开管理，污染物品、清洁物品和无菌物品严格划分，在相应的区域内使用固定设施和设备进行处理。污染区和检查、包装及灭菌区可设专用卫生洁具放置间。6、蒸汽、水、电的要求。6.1 压力蒸汽灭菌器用水应用软化水或纯化水。符合 WS310.2-2009 标准。入室蒸汽压力总气源不低于 4kg/cm2, 减压后入炉汽源压力 2.5 kg/cm2，设
5、单独的蒸汽管路。入室蒸汽压力总气源不低于 4kg/cm2, 减压后入炉汽源压力 2.5 kg/cm2，设单独的蒸汽管路。6.2 CSSD 用水质量应符合 WS310.1-2009 标准。常水符合 GB 5749 生活饮用水卫生标准，水压不少于 1.5kg。保证热水供应、软水、纯化水供应，纯化水应符合电导率15S/cm（25）标准。6.3 建立 220 伏、380 伏两路供电，设立独立的设备电源箱。一、建筑质量要求7、CSSD 通风、温度及相对湿度的要求。室内通风采光良好，各区域可根据进行设计。设置空气净化系统的医院 CSSD，工作区内各区的压力、区域相对湿度温度、机械通风换气次数符合 WS30
6、1.1-2009 标准。未有条件设置空气净化系统的，可定时自然通风，宜设空调换风与空气消毒的设施，低温 EO 化学灭菌器，应独立设灭菌间，建立独立的排风系统。- 3 -评价结果目标与任务 质量评价主要内容优良 符合 基本符合 不符合说明 备注8、建筑材料应满足易清洁、耐腐蚀的要求，室内墙壁及天花板无裂隙，无颗粒性物质脱落。地面平整、防滑、耐磨、易清洗。地漏必须在排水口的下部设置高水封装置并加密封盖，无菌存放间无地漏。污水排放管道接医院污水处理系统。9、设立安全通道，有明确的防火疏散指引标记和完善的灭火装置。一、建筑质量要求10、医院新建、改建与扩建消毒供应室的设计方案，应组织相关部门进行卫生学
7、审议，对清洗、消毒与灭菌设备的配置组织专家论证并提出意见。三级以上医院新建、改建与扩建的设计方案报广东省卫生行政部门，组织医院供应室质控中心专家组审核；二级以下医疗机构由各市卫生行政部门组织专家组进行审核，根据审核意见执行。1、污染区设备及配置：污物回收器具、污染物品分类台、清洗消毒水池、高压水枪、高压气枪、超声清洗机、器械放置篮、干燥柜。优先选择热力消毒设备。有条件可备机械清洗消毒机。应备去污工具、各种洗涤剂、贮存物品设备、手卫生设施及个人防护用具放置设施。2、清洁区设备及配置：压力蒸汽灭菌器、清洁物品装载车、带光源放大镜的器械包装台、敷料包装台、敷料架（柜） 、物品转运车等。使用医用纸包装
8、、医用无纺布等包装材料时，应备包装材料切割机，纸塑包装应备医用热封机。有条件配置低温气体灭菌器和干热灭菌器及相关设施。3、无菌物品存放区设备及配置：灭菌物品卸载车、无菌物品存放架、无菌物品转运车。无菌物品存放区的发放区应设手卫生设施。二、设备及配置质量要求4、CSSD 的去污区可设洗眼器，应设洗手设施、个人防护用品，如护目镜/面罩、防水围裙、专用鞋、胶手套等。CSSD 各区洗手设施应是流动水，开关采用肘式、脚踏式或感应式，有洗手液和一次性擦手纸（巾） 。- 4 -评价结果目标与任务 质量评价主要内容优良 符合 基本符合 不符合说明 备注1、管理体制：有一名副院长分管供应室建设和管理工作，消毒供
9、应中心（室）直属护理部管理，有一名护理部主任具体负责，设科护士长或护士长。1.1 护理部、人事部根据工作量合理调配工作人员，落实岗位培训制度，安排 CSSD 工作人员参加本专业相关的继续教育，为其学习、交流创造条件。1.2 护理质量管理委员会及医院感染管理委员会对消毒供应室建设与管理给予指导，并对消毒及灭菌效果进行指导和监督，定期进行检查和评价1.3 设备科负责购置设备的技术参数审核，建立对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度，专人负责供应室设备的维护和定期检验，对 CSSD 所使用的各类数字仪表如压力表、温度表等进行校验，蒸汽灭菌器有计量部门的定期检测记录，并建立设备档案。 （具体了一些）
10、1.4 总务部门对供应室的水、电、压缩空气及蒸汽的供给能保证质量，定期进行设备、管道的维护和检修，满足工作需要。三、组织管理体制、职责与核心制度2、人员结构：医院 CSSD 设科护士长或护士长、护士、技术工人、工人。设护理组长、质检员。2.1 护士长要具有大专或以上学历、护师以上职称，有良好的专业的知识和技能，接受市级以上的医院感染和消毒供应专业的培训。上岗前接受有计划的持续训练，考核合格。2.2 护士必须持有护士注册执业证，所有人员要经过系统培训，管理岗位的人员由护士担任。如护理组长、无菌物品发放、质检员。2.3 消毒员应有高中以上文化水平，接受消毒隔离知识与技能及持有效的压力容器上岗证。2
11、.4 工人应有初中以上文化水平，接受岗位知识与技能培训。2.5 工作人员每年应健康体检，患有活动期传染病、精神病的工作人员不得从事消毒供应中心（室）的工作。- 5 -评价结果目标与任务 质量评价主要内容 优良 符合基本符合 不符合说明 备注三、组织管理体制、职责与核心制度3、人员分层级管理和合理排班3.1 按工作区域设组长。组长负责组织及落实本区域人员岗位职责、工作流程、质量分析与改进等工作。质检员或组长定期对工作环节记录数据应进行分析，提出改进措施，并有相关资料3.2 质检员负责 CSSD 物品入库物品质量及数目核查，负责组织和落实对清洗消毒设备、封口机、干燥柜、各种灭菌器等设备的定期性能参
12、数确认工作，承担 CSSD 成本分析与控制的责任。3.3 护士、工人岗位职权清晰，承担责任与层级岗位相适应，护士有培训和指导工人工作的责任。3.4 消毒员负责灭菌过程质量观察与监测，发现问题及时报告组长或护士长。3.5 合理排班。CSSD 排班应以满足临床工作要求，保证物品供应充足及时为原则。根据不同专科工作时间、使用物品特点、使用物品数量等因素，及时调整 CSSD 的排班方法和下收下送的时间，满足临床需要。3.6 主动了解各科室使用专科无菌物品的专业特点，掌握专用器械、用品的结构、材质特点和处理要点。3.7 紧急情况下的人员调配机制，确保节假日、抢救、重大医疗事故的人力支持。- 6 -4、规
13、章制度。应建立及落实各项工作计划、工作管理制度、质量管理、设备管理、突发事件的紧急处理与预案处理程序等相关制度4.1 有年工作计划和季工作重点，并定时对工作质量分析与总结。4.2 医院 CSSD 工作制度、岗位人员职责明确、周日程工作安排合理、清洗卫生管理制度、消毒隔离制度及灭菌效果监测制度；4.3 建立岗位培训制度和继续教育培训制度。不同层级的工作人员有针对性的培训计划。并有实施效果记录。按护士要求开展继续教育学习，参加省市专业学术交流。- 7 -评价结果目标与任务 质量评价主要内容 优良 符合基本符合 不符合说明 备注4.4 回收组、清洗组、包装组、敷料组、器械组、消毒组、发放组和质检组分
14、工和职责明确，有完善的检查考核制度，定期进行临床科室的满意度调查。4.5 清洗、包装和灭菌各环节有完善的技术操作规程和消毒灭菌规范；有各项工作流程的质量标准；清洗消毒及灭菌效果监测制度4.6 有停水、停电、灭菌器出现故障等紧急预案，对突发意外事件有防范措施和处理指引。4.7 职业安全防护制度：工作人员回收污物时，必须戴口罩、围裙、手套，不得徒手操作。使用高用水枪时，应戴眼罩或面罩。配置消毒液时必须戴口罩。建立清晰的操作指引。建立职责暴露的报告和处理制度。三、组织管理体制、职责与核心制度5、落实核心制度5.1 器械清洗消毒质量分析记录及评价制度5.2 清洗消毒器的物理参数及运转情况的监测制度5.
15、3 器械配备、查对包装复核制度5.4 包装密闭完好性复核制度5.5 灭菌物品装、卸载操作指引及质量标准5.6 灭菌效果监测制度5.7 无菌物品发放查对制度5.8 设备的检测与验证制度5.9 质量过程的记录和可追溯制度5.10 不良事件分析及报告制度5.11 交接班制度，包括重要设备、关键设备、水电蒸汽等- 8 -评价结果目标与任务 质量评价主要内容 优良 符合基本符合 不符合说明 备注1、医院 CSSD 质量管理纳入医院质量管理体系中。CSSD 宜建立质量专业小组，定期对质量问题进行检查分析、追溯及持续改进，提出改进措施，及时修改工作质量标准，并有相关资料。2、医院感染办公室、护理部指导 CS
16、SD 建立质量追溯制度，并协调医务主管部门落实。对发生可疑医疗器械所致的医源性感染、灭菌失败时，应协调消毒供应室和相关部门进行调查分析，质量追溯，提出改进措施。3.医院复用医疗器械集中管理3.1 对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品，包括由外来医疗器械均应由 CSSD 回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。CSSD 与手术室共同制定对外来医疗器械接收、清点及质量管理的流程与制度。3.2 医院手术室的复用器械暂不能集中到 CSSD 处理，手术室的清洗、消毒、灭菌的设施及质量要求应符合卫生部 WS310.1、WS310.2、WS310.3 的标准。3.3 硬镜的清洗消毒，应符合内镜清洗消毒技术规范的要求。3.4 口腔科器械的扩大针、手机等高值器械可以选择科室清洗消毒间进行，应符合广东省医疗机构口腔诊疗感染控制规范与考评标准 。3.5 复用的呼吸机管道应集中 CSSD 处置。4、医院 CSSD 为其它医疗机构提供服务，应包括清洗、消毒、包装、灭菌及效果监测，明确的质量要求、双方承接责任及相关的文件
