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1、阿克苏市人民医院质量与安全管理目标考核手术室护理质量 100 分重点要求 考核方法与考核内容 扣分依据 得分1、布局合理，三区（限制区、半限区、非限制区）划分明确，符合功能流程和洁污分开要求，设无菌、隔离手术间，每间一张手术台。 （2 分）不合要求，不得分。2、室内环境清洁，温度 22-25 摄氏度，湿度 50%-60%，物品放置有序，标志醒目，手术间物品定量、定位、定种类。 （3 分）一项不合要求扣 1 分。一、布局环境管理（7 分）3、手术室保持安静，做到四轻，厕所无异味。 （2 分）一项不合要求扣 1 分。1、严格执行护理人员准入制度，有注册证及专科培训上岗证。 （2 分）一项不符合要求
2、扣 1 分。2、手术室工作人员穿衣、带帽、口罩符合标准，礼貌待人，外出时更换衣、帽及鞋，严格执行三关。（3 分）一项不合要求不得分。二、组织管理（9分）3、规章制度健全（工作岗位职责、手术配合操作常规，有突发事件应急预案，护士知晓并有效实施。（4 分）一项不合格扣 1 分。1、护士熟练掌握所开展手术的术前准备、手术步骤和术中配合，准确及时做好手术记录，熟悉各种常规器械的使用，保养和灭菌方法。 （4 分）一项不合格扣 1 分。2、对择期手术有术前、术后健康教育，并有记录，访视率达 100%。 （4 分）无记录扣 2 分，无资料扣2 分。三、业务管理（12分）3、各种抢救物品药品齐全，定数量，定品
3、种 i，定位放置，性能良好率达 100%。 （4 分）一项不合要求扣 2 分。1、接送病人安全无误，无坠床，烦躁病人有防护措施，接送病人与病区护士详细交接并签名。 （6 分）一项不合要求扣 2 分。四、安全管理（32分）2、严格执行手术清点制度及六查十二对制度，按手术“物品清点细则规范”认真准确、及时填写术中护理记录单。输血必须经过两人三查八对后双签名。 （8 分）一项不合要求扣 5 分。3、有标本管理制度，病理标本置于密闭容器内或专用的包装袋内，标识明显，定点存放，专人加锁保管，及时浸泡、登记、送检，严格交班，有详细记录，并与病检科交接签名。 （8 分）一项不合要求扣5 分。4、术中病人仰卧
4、位摆放正确舒适、安全、防止褥疮、挤压、功能障碍的发生。 （4 分）不合要求，不得分。5、使用电刀、气压止血带操作时严格执行操作规程，防止灼伤、烧伤、烫伤。 （3 分）不合要求，不得分。6、各种气源、电源插头保持完好，定期检修，有登记。 （3 分）不合要求，不得分。1、各种手术包按常规准备，包内器械洁净，定数、定物，性能良好。 （3 分）一项不合格扣 2 分。2、贵重仪器、物品有专人管理，有使用记录，定点存放，呈备用状态。 （3 分）无专人保管扣 2 分，无记录扣 1 分，未处于备用状态不得分。五、物品管理（8分）3、一次性耗材有专人管理，无过期、无劣质问题，保证使用。 （2 分）不合要求，不得
5、分。1、严格执行标准预防、消毒灭菌制度及无菌技术操作规程，加强医务人员的个人防护。 （3 分）一项不合格扣 1.5 分。2、严格执行洗手制度。洗手用具一用一灭菌。 （2 分）不合要求，不得分。3、手术物品及器械的清洗、消毒、灭菌符合医院感染管理办法 、 消毒技术规范的要求。 （2 分）不合要求，不得分。4、无菌手术和有菌手术安排合理有序。 （2 分）不合要求，不得分。5、感染手术器械、敷料、手术间严格按感染处理原则执行，并有记录。 （2 分）不合要求，不得分。6、无菌物品和非无菌物品分类定点放置，无菌物品一旦浸湿不可再用。 （2 分）不合要求，不得分。7、掌握各种消毒剂的浓度配制及使用方法，消
6、毒液浓度达标有记录。 （2 分）不合要求，不得分。六、消毒隔离（32分）8、开启的无菌溶液和无菌容器中的灭菌物品存放时间不得超过 24 小时，并注明启用时间及签名。 （2分）不合要求。不得分。9、各类无菌包符合要求，按顺序摆放，包布无破损，无碳化，标签注明名称，消毒日期、责任人，包内有灭菌指示卡，无菌日期不超过一周，手术包内器械老化，有锈迹应及时更换。 （2 分）一项不合要求扣 2 分；一件无菌物品过期扣 5 分。10、已铺好而未用的无菌台和干性持物钳、缸，有效期为 4 小时。 （5 分）一项不合要求不得分。11、接送手术患者的平车严格执行内外交换。接送特殊感染病人平车专用。 （2 分）一项不合要求不得分。12、无菌物品、空气、物体表面及工作人员的手抽样监测，细菌培养每月一次并有记录。 （2 分）一项不合要求不得分。13、垃圾加盖管理，医用垃圾和生活垃圾分类放置，锐利器械存放于利器盒内，病理垃圾定点放置及时处理。 （3 分）一项不合要求不得分。14、污染区与无菌区的卫生工具应分别放置，分区使用，专人负责。 （1 分）做不到不得分。
