二级医院确定细分

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1、绥化市人民医院二级医院晋级医疗准备汇总1、医院质量与安全管理委员会，下设各委员会小组，职责与2、医疗质量管理构架图3、 （院长）医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案4、医务科质量与安全管理目标与职责5、医务科长工作职责6、副院长工作职责7、医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，每季度一次（工作汇报）8、各委员会相关会议记录，不可少于 2 次9、医务科医疗质量与安全管理工作计划与考核方案（考核检查工作记录） ，含重点部门（手术室急诊科等）每季度一次。10、医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理，输血与药物管理，有创诊疗等）管理标准与措施。11、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥

2、镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）管理标准与措施。12、医疗质量检查记录。54 页 4.2.1.213、质量管理制度规章制度，含十三项核心制度。 （院科两级）54页 4.2.2.114、 医疗质量规章制度管理规范 （对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程）54 页 4.2.2.115、 医疗质量管理制度培训记录 ， 医疗质量管理制度考核试卷54 页 4.2.2.216、 科室对管理制度执行情况检查记录与整改措施 （院科两级）55 页 4.2.2.2。17各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南 培训记录 督导检查与整改措施55 页 4.2.2.318、 三基三严培训及考核制度55 页 4.2

3、.3.119.医疗风险管理方案 ， 主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程 ， 医疗风险的防范流程执行情况，有检查、反馈、改进措施 ， 信息化的医疗风险监控与预警系统55 页4.2.4.120.防范医疗风险的相关教育与培训56 页 4.2.4.321.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育要院长培训证书，颜院长，张院长 56 页 4.2.5.122.质量管理相关技能培训56 页 4.2.5.223.医疗质量与安全教育培训计划57 页 4.2.6.124.质量与安全教育和培训记录57 页 4.2.6.125管理信息数据库HISS 系统 57 页 4.2.7.126.

4、执业许可证副本复印件58 页 4.3.1.127.禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序58 页4.3.1.128.医疗技术临床应用管理办法58 页 4.3.229.医疗技术管理制度58 页 4.3.2.130.有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示58 页 4.3.2.131.医院技术分类目录 ， 高风险诊疗技术目录 ， 医疗技术管理档案资料59 页 4.3.2.132.医疗技术风险处置与损害处置预案 中止实施诊疗技术相关规定院科工作，院科两级 59 页 4.3.3.133.新技术新项目准入管理制度包括立项、认证、审批等待程序保障患者安全措施和风险处置预案59 页 4.3.3.234新技

5、术档案资料临床科室自行建立并报医务科存档，科院工作 59 页 4.3.3.235.临床科研项目中使用医疗技术的相关管理与审批程序 临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性认证，保障患者安全的措施和风险处置预案59 页 4.3.4.136有创高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序 高风险诊疗技术项目的目录院科两级 60 页 4.3.5.137.诊疗技术资格许可授权考评组织 资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准60 页 4.3.5.238.临床路径管理委员会 临床路径指导评价小组 科室临床路径实施小组院科两级 61 页 4.4.1.139.临床路径实施制度程序明示61

6、页 4.4.1.140.临床路径管理61 页 4.4.2.141.临床路径与单病种质量管理的病例进行监测的相关规定与程序62 页 4.4.4.142.患者病情评估管理制度操作规范与程序 医务人员进行患者病情评估的相关培训64 页 4.5.1.143.临床诊疗指南疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动 相关培训与教育64 页 4.5.2.144.大型设备检查阳性率的定期分析与评价，每季度一次，医技科室上报共同存档 64 页 4.5.2.245.规范使用与管理抗菌药物的相关制度 抗菌药物临床应用指导原则 实行三级管理，临床医师经过考核后方可授予三级管理处方权 抗菌药物临床应用监测

7、与评估 抗菌药物处方点评制度65 页 4.5.2.346.肠道外营养疗法的规范或指南65 页 4.5.2.447.激素类药物与血液制剂的使用指南或规范 评价用药情况的记录 （院科二级）65 页 4.5.2.548 根据床位，工作量，医师的资质层次，分成治疗小组 （科室）65 页 4.5.3.149.住院诊疗活动质量监督管理院科二级 66 页 4.5.3.150 .4.5.3.2 科室病例 66 页51.保证诊疗计划适宜性的多种措施院科二级 66 页 4.5.3.252.院内会诊管理相关制度与流程院科二级 66 页 4.5.4.153医师外出会诊管理制度与流程院科两级 66 页 4.5.4.15

8、4.会诊制度落实情况的追踪和评价科室 66 页 4.5.4.155出院指导与随访工作管理相关制度和要求院科二级 66 页4.5.5.156.住院患者出院后的随访与指导流程院科二级57.随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性科室 66 页4.5.5.158.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施66 页 4.5.5.159. 4.5.5.2 科室病例 67 页60.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施科室 67 页 4.5.5.261.医疗质量与安全管理小组 要作职责，工作计划，工作记录科室的各项规章制度，岗位职责和相关技术规范进行质量与安全管理培训与教育

9、.科室 67 页 4.5.6.162.质量与安全管理小组履行职责，定期自查，评估，分析，整改。（科室）67 页 4.5.6.163.职能部门履行监管职责对质量与安全小组定期进行评价分析和反馈67 页 4.5.6.164.医院对科室有明确的质量与安全指标67 页 4.5.6.2科室质量与安全指标定期分析，有针对性改进措施（科室）67 页4.5.6.265.病例书写基本规范 住院病例质量监控管理规定 病历书写基本规范作为医师岗位前培训基本内容 病历书写为临床医师“三基”训练的主要内容 67 页 4.5.6.366.病历质量评价结果用于临床医师技能考核68 页 4.5.6.367.病历质控人员有活动

10、，有记录职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈、整改措施 （院科二级）68 页 4.5.6.368.出院患者平均住院日有明确要求 （院科二级）68 页 4.5.6.469.住院超过 30 天患者管理与评价规定 （院科二级）68 页 4.5.6.570.新生儿病室符合规范，人员应急调配机制 69 页 4.5.7.271.医院感染预防与控制相关规章制度及工作规范69 页 4.5.7.372.新生儿室感染工作流程69 页 4.5.7.373.市县级医院觉肿瘤规范化诊疗指南 肿瘤、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌有配套执行制度与流程（科室）69 页 4.5.8.174.肿瘤化学治疗

11、药物不良反应处理预案（科室）69 页 4.5.8.175肿瘤化学治疗等特殊药物使用分级管理 （科室）69 页 4.5.8.176.住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则手册/人一本完整明晰的膳食医嘱执行路径 召开座谈会，征求临床医务人员和患者家属的意见及时进行总结分析70 页 4.5.9.1（科室）77.， 手术医师资格分级授权管理制度与程序 医院重点开展的二三级手术有明确目录院科二级 71 页 4.6.1.178.手术医师能力评价与再授权的制度与程序 手术医师业务能力评价与再授权档案资料 71 页 4.6.1.279.患者病情评估制度 术前讨论制度 培训患者病情评估与术前讨论科室80.职能

12、部门对患者评估与术前讨论制度落实情况定期检查，有分析、反馈、整改措施72 页 4.6.2.181.患者知情同意管理制度程序 （科室）72 页 4.6.3.182.培训临床科室手术医师患者手术前履行知情同意72 页 4.6.3.183.职能部门履行监管手术前履行知情同意职责，分析，反馈和整改措施72 页 4.6.3.184.重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理制度与流程 有明确需要报告审批的手术目录院科二级 72 页 4.6.4.185.手术医师进行相关教育与培训73 页 4.6.4.186.急诊手术制度及流程院科二级 73 页 4.6.4.287.急诊手术绿色通道保障措施协调机制院科二级 7

13、3 页 4.6.4.288.职能部门对急诊手术绿色通道履行监管职责，有分析、反馈和整改措施73 页 4.6.4.289.根据外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行） ，规范外科手术部位感染的预防控制方案科室 73 页 4.6.5.190.根据抗菌药物临床应用指导原则制定手术预防性抗菌药物临床应用管理制度规范（科室）73 页 4.6.5.191.培训外科手术部位感染预防控制，预防性应用抗菌药物73页 4.6.5.192.手术后标本病理学检查规定流程 （科室 手术室）74 页 4.6.6.293.病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时有追踪与讨论的规定与程序，有记录科室 74 页 4.

14、6.6.294.术后患者管理制度流程科室 74 页 4.6.7.195.重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理科室 74 页 4.6.7.296.履行手术后并发症的监管职责，有分析、反馈、整改措施74页 4.6.7.297.质量与安全管理小组 各科室规章制度 岗位职责 技术规范 各项操作规程 诊疗规范 质量与安全小组职责，工作计划，工作记录 手术质量评价 安全管理培训与教育 质量与安全小组自查，评估、分析、整改措施科室 75 页 4.6.8.198.非计划再次手术相关管理制度与流程科室 75 页 4.6.8.399.职能部门对“非计划再次手术” 有监测，原因分析、反馈、整改。75

15、页 4.6.8.3100麻醉医师资格分级授权管理相关制度及程序院科二级 76 页4.7.1.1101.定期二年对麻醉医师职业能力评价与在授权制度院科二级76 页 4.7.1.2102.麻醉医师定期职业能力评价与再授权的档案资料76 页4.7.1.2103.考试半年一次麻醉医师经过严格的专业理论技能培训，考核合格76 页 4.7.1.3104.患者麻醉前病情评估制度 麻醉术前讨论制度科室 77 页4.7.2.1105.麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程科室 78 页 4.7.4.2106.职能部门有检查反馈总结改进措施的对于麻醉意外与并发症78 页 4.7.4.2107.麻醉意外和并发症专题讨论定期分析自查整改科室 78 页4.7.4.2108.麻醉效果评定规范与流程 科室定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结、 、有改进措施科室 78 页 4.7.4.3109.术后慢性疼痛、癌痛患者的阵痛诊疗规范、流程科室 79 页4.7.6.1110.术后慢性疼痛、癌痛评价、有记录 科室定期对慢性疼痛，癌痛患者进行自查、分析整改科室 79 页 4.7.6.