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1、 按病理形态分类可分为小结节性肝硬化、大结节性肝硬化、大小结节混合性肝硬化、不完全分隔性肝硬化（为肝内小叶结构尚未完全改建的早期硬变）。按病因分类可分为病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝硬化、营养不良性肝硬化、隐源性肝硬化。发病原因引起肝硬化的病因很多，其中主要是病毒性肝炎所致，如乙肝、丙肝等。同时还有酒精肝、脂肪肝、胆汁淤积、药物、营养等方面的因素长期损害所致。一、病毒性肝炎：目前在中国，病毒性肝炎尤其是慢性乙型肝炎，是引起门静脉性肝硬化的主要因素。二、酒精中毒：长期大量酗酒，是引起肝硬化的因素之一。目前认
2、为酒精对肝脏似有直接毒性作用，它能使肝细胞线粒体肿胀，线粒体嵴排列不整，甚至出现乙醇透明小体，是肝细胞严重损伤及坏死的表现。三、营养障碍：多数学者承认营养不良可降低肝细胞对有毒和传染因素的抵抗力，而成为肝硬化的间接病因。动物实验证明，喂饲缺乏胆碱或蛋氨酸食物的动物，可经过脂肪肝的阶段发展成肝硬化。四、工业毒物或药物：长期或反复地接触含砷杀虫剂、四氯化碳、黄磷、氯仿等，或长期使用某些药物如双醋酚汀、异烟肼、辛可芬、四环素、氨甲喋呤（MTX）、甲基多巴，可产生中毒性或药物性肝炎，进而导致肝硬化。黄曲霉素也可使肝细胞发生中毒损害，引起肝硬化。五、循环障碍：慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄心包炎可使肝内长
3、期淤血缺氧，引起肝细胞坏死和纤维化，称淤血性肝硬化，也称为心源性肝硬化。六、代谢障碍：如血色病和肝豆状核变性（亦称 Wilson 病）等。七、胆汁淤积：肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时高浓度的胆红素对肝细胞有损害作用，久之可发生肝硬化，肝内胆汁淤积所致者称原发胆汁性肝硬化，由肝外胆管阻塞所致者称继发性胆汁性肝硬化。八、血吸虫病：血吸虫病时由于虫卵在汇管区刺激结缔组织增生成为血吸虫病性肝纤维化，可引起显著的门静脉高压，亦称为血吸虫病性肝硬化。九、原因不明：部分肝硬化原因不明，称为隐源性肝硬化。 1发病机制及病理生理肝硬化的主要发病机制是进行性纤维化。正常肝组织间质的胶原(I 和型)主要分布在门管区和
4、中央静脉周围。肝硬化时 I 型和型胶原蛋白明显增多并沉着于小叶各处。随着窦状隙内胶原蛋白的不断沉积，内皮细胞窗孔明显减少，使肝窦逐渐演变为毛细血管，导致血液与肝细胞间物质交换障碍。肝硬化的大量胶原来自位于窦状隙(Disse 腔) 的贮脂细胞(Ito 细胞 )，该细胞增生活跃，可转化成纤维母细胞样细胞。初期增生的纤维组织虽形成小的条索但尚未互相连接形成间隔而改建肝小叶结构时，称为肝纤维化。如果继续进展，小叶中央区和门管区等处的纤维间隔将互相连接，使肝小叶结构和血液循环改建而形成肝硬化。临床表现1.代偿期(一般属 Child-Pugh A 级)：可有肝炎临床表现，亦可隐匿起病。可有轻度乏力、腹胀、
5、肝脾轻度肿大、轻度黄疸，肝掌、蜘蛛痣。影像学、生化学或血液检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。2.失代偿期(一般属 Child-Pugh B、C 级) ：肝功损害及门脉高压症候群。1)全身症状：乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢浮肿。2)消化道症状：纳差、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合症，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状。3)出血倾向及贫血：齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血。4)内分泌障碍：蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着，女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大。5)低蛋白血症：
6、双下肢浮肿、尿少、腹水、肝源性胸水。6)门脉高压：腹水、胸水、脾大、脾功能亢进、门脉侧支循环建立、食道胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。3.并发症1)感染：以原发性腹膜炎最常见。发生率约 310%，腹部有压痛、反跳痛、腹水为渗出液，末梢血象增高。2)上消化道出血：食道胃底静脉曲张破裂出血及肝源性胃肠道黏膜溃疡出血。3)肝性脑病：在肝硬化基础上，病人摄入蛋白过量、消化道出血、感染、电解质紊乱均可诱发肝性脑病。4)肝肾综合征：表现为少尿、无尿、氮质血症、低钠、高钾、肝昏迷、低血压休克。2诊断鉴别辅助检查一、实验室检查1.血常规：血色素、血小板、白细胞降低。2.肝功能实验：代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白
7、降低，球蛋白升高，A/G 倒置。凝血酶原时间延长，凝血酶原活动下降。转氨酶、胆红素升高。总胆固醇及胆固醇脂下降，血氨可升高。氨基酸代谢紊乱，支/芳比例失调。尿素氮、肌酐升高。电解质紊乱：低钠、低钾。3.病原学检查：HBV-M 或 HCV-M 或 HDV-M 阳性。4.免疫学检查：（1）免疫球蛋白：lgA、lgG、lgM 可升高。（2）自身抗体：抗核坑体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝脂蛋白膜抗体可阳性。（3）其他免疫学检查：补体减少、玫瑰花结形成率及淋转率下降、CD8（Ts）细胞减少，功能下降。5.纤维化检查：PP 值上升，脯氨酰羟化酶(PHO)上升，单胺氧化酶(MAO)上升，血清板层素(L
8、M) 上升。6.腹水检查：新近出现腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者应做腹腔穿刺，抽腹水作常规检查、腺苷脱氨酶（ADA）测定、细菌培养及细胞学检查。为提高培养阳性率，腹水培养应在床边进行，使用血培养瓶，分别作需氧和厌氧菌培养。二、影像学检查1.X 光检查：食道胃底钡剂造影，可见食道胃底静脉出现虫蚀样或蚯蚓样静脉曲张变化。2.B 型及彩色多普勒超声波检查：肝被膜增厚，肝脏表面不光滑，肝实质回声增强，粗糙不匀称，门脉直径增宽，脾大，腹水。3.CT 检查：肝脏各叶比例失常，密度降低，呈结节样改变，肝门增宽、脾大、腹水。三、内镜检查：可确定有无食管胃底静脉曲张，阳性率较钡餐 X 线检查为高，尚可了解静
9、脉曲张的程度，并对其出血的风险性进行评估。食管胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标。在并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并进行止血治疗。四、肝活检检查：肝穿刺活检可确诊。五、腹腔镜检查：能直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织，并可在直视下取活检，对诊断有困难者有价值。六、门静脉压力测定：经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压，二者之差为肝静脉压力梯度（HVPG ），反映门静脉压力。正常多小于 5mmHg，大于 10mmHg 则为门脉高压症。鉴别诊断1、肝脾肿大的鉴别诊断如血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大，必要时可作肝穿刺活检。2、腹水的鉴别诊断：腹水有多种病因，如结核性腹膜炎、
10、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等。根据病史及临床表现、有关检查及腹水检查，与肝硬化腹水鉴别并不困难，必要时作腹腔镜检查常可确诊。3、肝硬化并发症的鉴别诊断：如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等的鉴别诊断。疾病治疗（一）针对肝硬化的治疗1、支持治疗：静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素 C、胰岛素、氯化钾等。注意维持水、电解质、酸碱平衡。病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。2、肝炎活动的患者可给予保肝、降酶、退黄等治疗。如肝泰乐、维生素 C。必要时静脉输液治疗，如促肝细胞生长素 80120mg/天，还原型谷胱甘肽 1.2g/天，甘草酸类制剂等。3、口服降低门脉压力的药物：1、心得安：
11、国内常用量每次 1020mg ，每日 3 次或每次 40mg，每日 2 次。应从小量开始，递增给药。 2、硝酸酯类：如消心痛每次510mg，每日 23 次，极量每次 20mg。3、钙通道阻滞剂：如心痛定每次10 20mg，每日 3 次，急症给药可舌下含服。4、补充 B 族维生素和消化酶。如维康福 2 片，每日 1 次。达吉 2 粒，每日 3 次等。5、脾功能亢进的治疗：可服用升白细胞和血小板的药物，如利血生 20mg，每日 3 次。鲨肝醇 50mg，每日 3 次 。氨肽素 1g，每日 3 次。必要时可行脾切除术或脾动脉栓塞术治疗。6、腹水的治疗（1）一般治疗：包括卧床休息，限制水、钠摄入。钠的
12、摄入量每日为250500mg。如果尿钠在 1050mmol/24h ，说明钠潴留不甚严重者，钠的摄入量每日为 500 1000mg，即氯化钠 12002400mg，相当于低盐饮食。一旦出现明显利尿或腹水消退，钠的摄入量每日可增 10002000mg 。一般每日摄水量应限于 1500 毫升。如血清钠小于 130 mmol/L，每日摄水量应控制在 1000 毫升以下。血清钠小于 125 mmol/L，每日摄水量应减至 500 毫升到 700 毫升。（2）利尿剂治疗：如双氢克尿噻，每次 25100mg，隔日或每周 12 次服用。氨苯蝶啶，每日量 50100mg，饭后服用。主要使用安体舒通和速尿。使用
13、安体舒通和速尿的比例为 100mg：40mg。开始用安体舒通 100mg/天，速尿 40mg/天。如利尿效果不明显，可逐渐加量。利尿治疗以每天减轻体重不超过 0.5 公斤为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。腹水渐消退者，可将利尿剂逐渐减量。（3）反复大量放腹水加静脉输注白蛋白：用于治疗难治性腹水。每日或每周 3 次放腹水，每次 40006000 毫升，同时静脉输注白蛋白 40g。（4）提高血浆胶体渗透压：每周定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白。（5）腹水浓缩回输：用于治疗难治性腹水，或伴有低血容量状态、低钠血症、低蛋白血症和肝肾综合征病人，以及各种原因所致大量腹水急需缓解症状病人。禁忌症包括：
14、感染性腹水、癌性腹水和内源性内毒素性腹水；重度肝功能损害(血清胆红素大于 85 umol/L)，严重凝血机制障碍或肝性脑病（3 4 期）病人；近期内有食管静脉曲张破裂出血病人；伴严重心肺功能不全病人。一般每次放水 500010000 毫升。浓缩每 1000 毫升腹水中加肝素 510mg 。通过浓缩处理成 500 毫升，再静脉回输。（6）腹腔颈静脉引流术：即 PVS 术，它是有效的处理肝硬化、腹水的方法。但由于其有较多的并发症，如发热、细菌感染、肺水肿等，故应用受到很大限制。目前，主要适用于下列患者：顽固性腹水无法行肝移植者；顽固性腹水，而有许多腹部外科手术瘢痕不能行腹穿放腹水的患者；顽固性腹水
15、无条件行反复放腹水治疗的患者。（7）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高。适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病。7、门静脉高压症的外科治疗：适应症为食管、胃底静脉曲张破裂出血，经非手术治疗无效；巨脾伴脾功能亢进；食管静脉曲张出血高危患者。包括：门腔静脉分流术，门奇静脉分流术和脾切除术等。术后并发症为肝性脑病及术后再出血等。8、肝脏移植手术：适用于常规内外科治疗无效的终末期肝病。包括：难以逆转的腹水；门脉高压症，并出现上消化道出血；严重的肝功能损害（Child 分级 C 级）；出现肝肾综合征；出现进行性加重的肝性脑病；肝硬化基础上并发肝癌。
16、（二）乙肝肝硬化的抗病毒治疗1、代偿期乙型肝炎肝硬化HBeAg 阳性者的治疗指征为 HBV DNA 10拷贝/ml，HBeAg 阴性者为 HBV DNA 10拷贝 /ml， ALT 正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和 HCC 的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸) 类似物治疗。可选择：拉米夫定 100 mg，每日 1 次口服；阿德福韦酯 10 mg，每日 1 次口服；恩替卡韦 0.5mg(对拉米夫定耐药患者为 1mg)，每日 1 次口服；替比夫定 600 mg，每日 1 次口服。干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。2、失代偿期乙型肝炎肝硬化对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出 HBV DNA，不论 ALT 或 AST 是否升高，建议在其知情同意的基础上，及时开始核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗，最好选用
