二级医院评定标准

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1、湖南省二级综合医院评审标准实施细则（试行）标 准 标准分 考 核 办 法 备 注二级综合医院是向含有多个地区的区域（人口一般在数十万左右）提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学任务和科研任务的地区性医疗机构。依据当地医疗机构设置规划设置。一、医院功能与任务（一） 医疗服务能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。1. 承担地区的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务，抢救急危重证。2开展双向转诊3在综合性医疗服务的基础上，提供专科服务。4. 按国家有关规定开展日常院前急救，参加当地急诊医疗网。5. 在卫生行政部门领导下能配合急救站做出应急反应，承担意外灾害事故的现场急救

2、。6. 能接受成批伤病员进行院内急救。7. 参与、支持并指导社区医疗、护理和康复医疗服务。 5020243 1118查阅有关资料，达标记满分，反之不得分。制定了双向转诊的制度和落实措施，与一，三级医院建立了转诊关系，有一定数量转诊病人的资料可查，达标记满分，反之不得分。抽查二个科室，按单病种管理要求，每个科室抽查 23 个病种，一个病种不达标扣 0.5 分。查阅有关资料，达标记满分，反之不得分。查阅有关资料，达标记满分，反之不得分。查阅有关资料，达标记满分，反之不得分。有定点、有方案，要求年内支持指导 2 个社区（人口 4 万以上）完成心脑血管疾病、恶性肿瘤的临床流行病学调查，坚持做好防治和追

3、踪观察。达标记满分，反之不得分。 标 准（二） 教学科研1.能承担中等卫校临床教学和医疗院校的临床实习。 2.能培养中级临床医学人才。3.承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床专业进修任务。4.承担省级或市级科研课题。(三) 业务技术指导对下级医院进行业务技术指导是医院的职责和义务。1.应与指定的一级医院建立经常性技术指导与合作，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题。2.培养卫生技术和管理人才。3.完成当地卫生行政部门规定的卫生支农工作。（四） 预防保健1. 开展健康教育。2. 开展并指导社区预防保健工作。3. 承担当地卫生行政部门交办的主要慢性非传染性疾病（心、脑血管疾病、恶性肿瘤）的临床

4、流行病学调查和防治工作。标准分 101162 104331082达标记满分，反之不得分。达标记满分，反之不得分。年内完成 3 个社区 15 名基层医务人员的培训，并实地抽查 5 名考核，合格证记满分，反之不得分。有省级课题记 1 分；市级课题记 1分。考核其指导的一级医院，要求达到计划落实，被指导单位每年的业务技术水平应有提高。达标记满分，反之不得分。达标记满分，反之不得分。查阅当地卫生行政部门的有关资料，达标记满分，反之不得分。健康教育进病房、社区，有计划、措施和教材，达标记满分，反之不得分。并入医疗服务第 7 项考核。并入医疗服务第 7 项考核。查阅省地有关初报资料，达标记满分，反之不得分

5、。备注4. 参与初级卫生保健工作。二、科室设置医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在医疗机构设置规划的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设。（一） 临床科室1. 一级专业科室至少应设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、预防保健科、传染科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地医疗机构设置规划可不设传染科。2. 二级专业科室（1）内科：应设消化、心血管、呼吸等专业科室（专业组） 。（2）外科：应设普外、泌尿外科、骨科等专业科室（

6、专业组） 。（3）妇产科：应设妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。（4）儿科：应设儿内、新生儿等专业科室（专业组） 。3. 重点专科 （1）重点专科应依据医疗机构设置规划设立。（2）全院应有 1 个以上的重点专科。（3）每重点专科有 15 张以上病床。302068 6现场考核，要求人员、业务范围有明确分工，达标记满分，反之不得分。现场考核，要求人员、业务范围有明确分工，达标记满分，缺 1 个科（组）扣 2 分，扣完为止。现场考核，要求有地（州） 、市卫生行政部门的设置批示，要求人员、业务范围有明确分工，达标记满分，无地（州） 、市卫生行政部门认可扣 3 分，病床少于 15 张扣 3 分。

7、（二）医技科室及其它业务科室至少应设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库（可与检验科合设） 、理疗科、消毒供应室、病案室、统计室（或有专职人员负责统计工作） 、图书室等。三 人员配备医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其它专业技术人员，除应符合医疗机构基本标准外，还应满足下列条件：（一）护理人员配备1.实际从事临床护理工作的在编护理人员数不少于卫生技术人员总数的 50%。2.病房床位与病房护士之比不少于 1：0.4。3.有大专以上护理专业毕业文凭者，不少于护士总数的10%。4.护理部正、副主任和重点科室护士长应具有副主任护师以上的技术职务。5.主管护师、护师、护士结构

8、合理。(二)主任、副主任医师、主治医师、住院医师结构合理。(三)各一级科室和重点二级科室主任必须具有副主任医师以上技术职务。1030102321268达标记满分，缺一个科扣 1 分，缺3 个科不得分。查有关资料，达标记满分，反之不得分。病房病床总数与病房上岗护士总数比例，达标记满分，反之不得分。查有关资料，达标记满分，反之不得分。达标记满分，反之不得分。中级占 30%记满分，反之不得分。四级医师比例呈三角形，达标记满分，结构不合理扣 2 分，倒置不得分。达标记满分，内、外、妇、儿科和重点科室一个科未达到扣 2 分，三个科室未达到不得分。 (四) 临床营养师以上人员1 人，营养人员（具有营养士以

9、上技术职务的人员）与床位比为 1:250。（五）工程技术人员（技师、助理工程师以上）适量。四、医院管理（一）组织管理1.医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均需有专职或兼职人员负责。2.认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的医疗机构管理条例实施细则 、 全国医院工作条例 、 医院工作制度与医院工作人员职责 ，并结合医院实际，认真制定和不断完善医院工作制度，各级各类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。3.医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划。做好执行计划的协调、检查、考核和评价。4.建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。5.

10、院长应全面掌握医院管理知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识。6.医院领导必须接受国家和省（自治区、直辖市）或当地卫生行3314525153413达标记满分，反之不得分。2 人以上记满分，反之不得分。达标记满分，反之不得分。查阅有关资料（包括持证上岗） ，达标记满分，岗前教育不落实扣 2分，有一起违反有关条例的事件不得分。达标记满分，反之不得分。达标记满分，每年未按本细则自查自评者扣 2 分，无改进意见和服务质量评价者不得分。达标记满分，反之不得分。有省级以上结业证，医院管理知识考试80 分，一人不合格扣 2 分，2 人不合格不得分。政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。7.

11、职能科室的领导也要接受岗位培训。8.有在职人员培训计划和经费。9.医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度80%。（二）信息管理1.有健全的信息管理组织和有关工作制度。2.医院的中文医学图书和期刊能满足教研需要。3.档案管理按医药卫生科技事业单位档案管理升级办法实施细则 （部级标准）标准执行。4.各种统计、分析、编码及信息都必须采取国家和部颁标准。5.医院的各项信息必须真实、完整、准确，并及时分析、反馈与利用。（三）财务管理1.严格执行国家有关财务制度，加强财经纪律。2.严格执行收费标准，实习主要服务项目明码标价。3.贯彻“勤俭办院”的方针，加强经营管理，逐步开展成本核算。332211624

12、8152103查地（州） 、市以上卫生行政部门培训结业证，抽 50%人员进行有关管理知识考试，合格分 80 分，合格率 100%记满分，1 人不合格扣1 分，2 人不合格不分。有计划、培训经费占年收入 2%以上记满分，反之不得分。达标记满分，反之不得分。达标记满分，反之不得分。医学图书 3000 册以上，中文期刊50 种以上，外文期刊 15 种以上，达标记满分，有一项不达标扣 2 分。达标记满分，反之不得分。达标记满分，反之不得分。达标记满分，信息不真实或不完整、不准确不得分，分析、反馈、利用不完整扣 5 分。达标记满分，反之不得分。随机抽查评审周期内出院病例 20份，核查收费情况，一份病历中

13、误差率95%记满分，反之不得分。大中型设备有重复购置不得分。核查必备装备，缺 1 项扣 1 分。抽查 5 万元以上设备的有关资料，达标记满分，反之不得分。抽查 50 万元以上设备的有关资料，达标记满分，反之不得分。抽查 5 万元以上设备的有关资料，达标记满分，反之不得分。达标记满分，反之不得分。抽查 34 种物资，有一种不符合有关制度不得分。查工作记录和现场考核， “三下”中发现一项未做到者扣 4 分。达标记满分，反之不得分。达标记满分，反之不得分。2.医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。3.室内采光、色彩设计卫生学要求。4.医院旧建筑有

14、定期维修计划，并认真执行。5.不得在危房中从事医疗活动。（七）安全管理1.有健全的医院安全保卫管理组织。2.有健全的医院安全保卫管理制度，措施及实施记录。3.定期对安全管理进行评价。4.对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等。5.消防设备齐全，标准醒目，定期检查更换，使用方便。6.紧急状态时有与外界联络的可靠方式和安全疏散路线，保持线路畅通。7.严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。（八）环境管理1.保持医院清洁卫生。2.门诊、病房等医疗区禁止吸烟；保持整洁、安静。3.搞好院内绿化、 ，美化和道

15、路硬化。31111611142252034310达标记满分，反之不得分。达标记满分，反之不得分。达标记满分，反之不得分。达标记满分，反之不得分。查评审前三年工作日志，达标记满分，反之不得分。达标记满分，反之不得分。达标记满分，反之不得分。发现一处不合格不得分。达标记满分，反之不得分。达标记满分，反之不得分。发现一种药品不符合有关制度不得分。结合平时明察暗访，达标记满分，反之不得分。达标记满分，发现病人或家属在医疗区域吸烟扣 2 分，工作人员吸烟不得分。达标记满分，反之不得分。4.污水、污物、放射性物质等处理，有毒气体排放及消烟均应符合有光规定。五、医疗管理与技术水平（一）医疗管理1.建立健全医

16、疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度，有一位副院长分管医疗工作。2.制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。3.建立健全医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施。4.建立健全医疗质量管理组织，必备的医疗质量管理组织有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会（可与医疗质量管理委员会合并） 、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。5.制定质量管理方案，完善质量管理的内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识。6.定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。7.坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。8.建立健全病历质量检查考核制度，4851051242415254查有关检测部门的检查报告，未达到有关规定要求，一项扣 3 分，无处理设施不得分。达标记满分