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1、临床药师查房时如何指导患者用药周晓东，倪江洪，王楠，谢学建，张征( 中国人民解放军南京军区南京总医院药品科，江苏南京 210002)摘要: 目的提高患者用药依从性，以利安全、有效、经济、合理用药。方法总结临床药师查房工作经验，并予以具体阐述。结果与结论临床药师查房时对患者用药作耐心细致的解释，可以提高患者用药依从性和疗效，并使临床药师技术水平提高，从而赢得患者尊重。药物的疗效、安全性等不但与正确的诊断和治疗方案有关，还与患者对疾病的了解、生活方式、饮食结构、药物的正确使用等密切相关。如内分泌科糖尿病患者对医生用药目的理解不够，或对疾病的重视程度不足，或用药依从性差等，会导致出现糖尿病足等严重并
2、发症。有的患者听信广告使用偏方或保健品，不但延误了疾病治疗，还会导致严重不良反应。因此，临床药师查房时进行用药指导，不但对患者用药安全有重要意义，也是医院发展的需要 1 。1 指导内容11 前期准备临床药师查房前应阅读病历，尽可能了解患者病情和用药情况，如患者的病史、检查检验结果、药物治疗方案等; 根据患者用药信息查阅相关资料，如药理作用、临床用途、用法用量、不良反应、注意事项等。药师平时应积累更多的知识，要有全面的药学基础知识和基本的临床医学知识，因为事先并不知道患者咨询或存在的问题，要正确解答，就必须拥有更多的知识才行。12 与患者交流首先根据掌握的患者的初步情况，询问患者与用药或疾病的有
3、关问题。如他们对自己疾病的了解程度，对所患疾病及其治疗方案的态度，对药物的了解，是否知道自己在用什么药，是否明白这些药会解决什么问题，以及遵循治疗的能力和意愿等。主动与患者交流，可掌握第一手资料。13 分析存在的问题对患者提供的情况进行分析时，药师的思维要清晰，反应要敏锐，患者有些看似不经意的话，正是问题的关键，药师应抓住不放，以进一步了解详细情况，针对患者某方面的问题进行用药指导。14 指导患者正确用药当发现患者的问题所在后，临床药师应根据自己掌握的医学和药学知识进行耐心讲解。但是药师仅有专业知识是不能满足实际工作需要的，还应掌握一定的社会学、心理学、伦理学等多方面的知识。15 回答患者提问
4、有些患者会主动向药师提出问题。如肿瘤科有一患者诉说，其下午的输液不及时给他用，过渡液又增加了 1 袋，不但耽误了治疗，还增加了费用。药师耐心倾听后查看了输液记录，向患者解释:因为其用的是抗菌药物，需要拉开 2 次用药间隔时间，否则夜间药物浓度不够，就杀不死细菌; 由于中间要间隔 8 h，过渡液滴速快慢不易掌握，故加 1 袋过渡水，费用也不高。患者听后表示理解。2 指导技巧21 要使用确定性语言在讲述有关药物知识和信息时，不能使用“大概”、“可能”、“也许”等不确定用语，以避免患者对药师不信任。因不确定性语言会使患者对药师的权威性和药物治疗效果产生疑虑，其依从性就会大大降低。药师对自己掌握的知识
5、要敢于发表看法和意见，在交流中表现出自信，可以增强患者对药物治疗的信心。22 不宜过早下结论当出现的用药问题与病情有关或未理解医生用药意图时，应与医护人员沟通后回答，避免臆断。例如，药师在胸外科问诊中得知，一患者因食道癌切除术后一直咳嗽、气喘，经查阅医嘱，发现患者术后即开始服用美托洛尔。美托洛尔主要阻断 1 受体而会影响心脏，但大剂量时对 2 受体也有阻断作用，可收缩支气管平滑肌，而且剂量大小会因个体差异有很大不同。对于气喘是否与用药有关，药师立即与医师讨论、分析。医生认为，气喘的原因一方面可能是胃搬至胸腔对肺造成压迫，另一方面也不排除由药物引起，并决定停用美托洛尔或改用其他降心率药。23 不
6、随意“诋毁”医生对患者作用药解释时应与医生的意见一致，即使是医生的失误也要先给患者做好解释。如查房时有一肾病综合征患儿使用头孢匹罗，家长提出抗生素使用太高级，药师应管一管。药师也认为头孢匹罗在该病用作预防感染不合适，况且说明书中也提及没有足够资料证明对儿童使用的安全性。如果立即在家长面前表明自己的观点，必然引起医患矛盾，只能在事后与医生进行沟通。24 尊重患者患者来自四面八方，年龄有差异，文化程度等方面也不同。文化层次高的患者，经常阅读自身所患疾病的相关书籍，对自己所服药物的作用、副作用了解得非常清楚，指导他们用药时可以使用相对专业的术语。而对于文化程度低、对自己疾病了解很少的患者，就要用通俗
7、的语言，耐心地讲解患者能接受的医学知识和用药常识。药师对患者要不分性别、年龄、职业、性格等，同样亲切热情，让患者感受到良好的氛围，从而有助于进行用药指导。25 避免不懂装懂对于药师自身欠缺的知识，应查阅资料后再给予明确回答。对于确实不清楚、不明白的要勇于承认，切忌不懂装懂。如，有一 50 岁女性患者询问药师雷公藤多苷治什么病，药师问其有什么不舒服，患者答月经过多。药师当时不知道该药物有这一作用，承认了不足。经查阅资料后才清楚，雷公藤多苷的不良反应中: 育龄妇女服用 2 3 个月可出现月经紊乱，服用半年后可出现闭经，但停药后可恢复; 40 岁以上或年轻妇女服用 3 年以上可致永久性闭经。26 注
8、意非语言沟通在指导患者用药时，药师主要以语言作为载体来进行信息传递，而非语言信息传递也有很强的感染力 2 。如药师得体的服装、端庄的仪表、大方的谈吐、有礼貌的举止会给患者留下美好印象，尊重的目光、认真倾听及面部表情的变化均会影响到交流效果。只有让患者感觉到药师亲切、可以信赖，他才愿意交谈并接受药师的意见和建议。3 案例31 消除患者的顾虑例 1，患者女，30 岁，因妊娠合并甲状腺功能亢进，医生选用丙基硫氧嘧啶(150 mg / d ) 治疗。药师查房时发现患者很焦虑病情，害怕用药治疗，担心用药会影响到胎儿的生长发育。药师解释: 常用抗甲状腺药物有丙基硫氧嘧啶和甲基巯咪唑，而丙基硫氧嘧啶透过胎盘
9、的量较甲基巯咪唑少。虽然丙基硫氧嘧啶可能会影响胎儿的甲状腺功能，但有明显甲状腺功能亢进的孕妇如不控制病情，对母亲及胎儿皆有不利影响。于是患者积极配合医生治疗。32 纠正患者擅自错误用药例 2，患者女，71 岁，因甲状腺功能亢进、2 型糖尿病及强直性脊柱炎入院。患者入院后血糖控制不理想，且腰腿痛比较严重，需服止痛药，但换了几种药，镇痛效果不理想，情绪低落。患者在家经常服用糖皮质激素止痛，入院后医生停用了激素，患者不理解，认为医生不给她用好药，私自加服激素，导致血糖调整不好。药师查房了解患者的病史和用药史后，向患者分析: 激素不可长期用于止痛，因可引起许多疾病，如骨折、胃溃疡、伤口不愈合及升高血糖
10、等，血糖控制不好的原因就是乱用激素造成的; 让患者听医生的，积极配合治疗，才能早日控制病情。同时，药师建议医生使用塞来昔布。医生接受了药师的建议，患者的症状很快得到明显改善，疼痛缓解，血糖控制，甲状腺功能指标也恢复正常。33 说明生活方式对药物疗效的影响例 3，患者女，65 岁，因糖尿病给予胰岛素治疗。药师查房时患者述用药后经常发生低血糖，并认为是药物引起的。药师查看了医嘱，其用药剂量并不大，进一步询问三顿饭吃些什么、饭量怎样、是否进行体能活动等。患者回答胃口不好，不想吃就少吃或不吃饭，尤其是晚饭。药师又追问是否在夜间发生低血糖。得到肯定回答后，药师立即对其进行宣教: 血糖与运动和饮食密切相关
11、，增加运动量或减少饮食，血糖就会降低; 要定时、定量吃饭，医生才能根据血糖波动情况来调整用药量。几天后药师再次查房时，患者告知已很少发生低血糖了。34 加深患者对疾病的认识例 4，患者男，38 岁，糖尿病血糖控制不好。交谈中发现患者对自己疾病的认识不足，认为血糖虽高但没什么症状，吃不吃药都没关系，而且平时经常在外应酬，不注意饮食控制。临床药师多次向其讲述高血糖的危害性，血糖控制不好可以导致肾损害、糖尿病足、眼睛损害等，让患者清楚疾病的危害，并重视对疾病的治疗。35 指出患者的用药误区例 5，患者男，63 岁，肺肿瘤伴高血压。查房中得知其患高血压病多年，看过多家医院，换过多个医生，但血压一直控制
12、不佳，入院时血压 150 / 110 mm Hg。在交谈中了解到，患者不知道许多降压药起效较慢，有的药物要在半个月以上才能达到最佳作用，因此其频繁换药是导致药物疗效“差”的原因。药师耐心地讲解用药知识，患者终于明白了不是药物不好，而是用药方法不对。4 结语我国医药卫生保健水平发展迅速，人民生活质量也在逐步提高，然而人民群众的医学知识和药学知识与此还存在时间和认识上的差距 3 。药师在指导用药时不仅要关心患者的健康状态，同时要关注其心理和精神状况4 。只有做到全方位的药学服务，才能真正让患者安全、有效、经济地合理用药。参考文献: 1 张抗怀，杨世民 浅论医院药师与患者的沟通 J 中国药房，2003，14( 4) : 208 210 2 卞晓岚，黄海，吴妍妍，等 沟通技巧在医院药学服务中的应用 J 中国药师，2005，8( 7) : 575 576 3 刘水生，王金菊 零售药店执业药师指导用药的必要性 J 中国医药导报，2007，4( 30) : 146 147 4 张秋颖，王秋安 小议药师与患者的沟通 J 河南中医，2007，27( 8) :8485
