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合肥市医疗机构法人 /负责人简明登记表姓 名性别出生年月职 务职称政治面貌工作 单位照片毕业 学校 所学 专业专 业 专 业 工 作 年 限 联 系 电话执业资格工作简历备 注说明：1、执业资格为具有合法的医疗执业行为，即持有效的医师执业证书，并填写证书号，其医师执业证书的复印件附后；2、填表人具备法人资格，须提供反映其法人资格材料的复印件。
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