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受检单位基本情况单位名称： 地 址： 邮政编码： 组织机构代码： 联 系 人： 联系电话： 经济类型： （1.国有 2.集体3.股份制4.私营5.中外合资 6、独资）行 业： 企业规模： （大型：2000 人以上，中型： 300-2000 人，小型：300 人以下）职工总人数： ，其中女工数 生产工人人数： ，其中女工数 接触有毒有害物质工人人数： ，其中女工数 主要职业病危害因素及接触人数：危害因素 人 数生产工艺流程：（注明工艺流程中使用的原料、溶剂和添加剂，及工艺流程中产生的职业病危害因素，如三氯乙烯、苯、铅、粉尘、噪声、高温、高频等。用箭头表示：原材料半成品成品）受检单位（盖章）年 月 日
