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1、 自体脂肪填充及并发症的防治 自体脂肪组织移植已有上百年的历史，近年来，随着脂肪抽吸术的广泛应用，自体脂肪颗粒注射移植术越来越受到整形外科界的关注和亲睐，抽吸出的游离脂肪组织由于取材容易，被广泛用于各种软组织的充填。自体脂肪颗粒注射移植术，是指将患者脂肪较丰厚的部位，如腹、臀、大腿或上臂等处的脂肪，用湿性真空吸脂方法吸出，经过特殊处理成纯净脂肪颗粒后，注射植入需要改变的有缺陷的受区内，以改变完善受区的形态的一种手术方法。我们从 1996 年至 2005 年 7 月共完成 536 例（有档可查） ，其中对 358 例进行了3 个月7 年的随访。现总结如下。临床资料本组共 536 例，其中女性 5
2、05 例，男性 31 例，年龄 1657 岁，颞区凹陷 35 例、额部较低 12 例、眼眶区的凹陷 19 例、面颊部凹陷 31 例、上唇过薄 17 例、鼻唇沟过深 25 例、耳垂较小 22 例、先天性乳房发育不良 101、哺乳后乳房萎缩 133 例、双侧乳房大小不对称 53 例、乳头凹陷畸形 6 例、吸脂术后的凹陷 16 例、臀部低平 28 例、大腿小腿弯曲 33 例、老人手 2 例、阴茎增粗 1 例、阴道松弛萎缩 2 例等。手术方法 （一） 颜面部脂肪颗粒注射移植术颜面部凹陷缺损畸形包括单侧或双侧颜面萎缩，面部软组织发育不良，颞、额、眶区的凹陷和面部手术、外伤性瘢痕所致的凹陷,上唇过薄、鼻唇
3、沟过深等。1、 脂肪的抽吸：1用龙胆紫标出所要吸脂的范围。一般小范围的吸脂均采用局部浸润麻醉，先用 0.5-1%利多卡因在切口处做浸润麻醉,切开一约 3mm 切口后,用小剪刀稍加分离切口周围组织,用 20 号钝圆头带侧孔长针插入所标识的皮下脂肪层，将混合液均匀注入深浅两层脂肪层内,至皮肤稍发硬为止。混合液配方为：2%利多卡因 25 毫升，1：1000 肾上腺素 1 毫升，生理盐水 1000 毫升。2由于所需脂肪量较少，一般可选针管式吸脂法。针管式吸脂法将 20 号带侧孔吸脂长针插入皮下脂肪组织内，连接 50ml 一次性针管，向后拉出针芯，用针栓套于针管及针芯之间顶住，此时针芯前针管内形成负压。
4、一手握住针管，一手压紧或抓紧吸脂区，使吸脂管在脂肪层内来回拉锯式地抽吸，整个抽吸呈均匀放射状隧道式抽吸，吸满针管后将脂肪收集于无菌杯中，直至达到所需的脂肪量。3一般双侧颜面萎缩，大面积软组织发育不良，所需纯脂肪量约 10-40ml。颧、颞、额的凹陷一般需脂肪 10-40ml，眶区需脂肪 2-10ml。上唇过薄需脂肪约 1-6ml，鼻唇沟过深所需脂肪量约 2-8ml。耳垂所需脂肪量观测约 2-8ml。疤痕或外伤所致软组织缺损则需根据凹陷的范围、深度来定需要的脂肪量。4吸后皮肤切口部位敷料覆盖，抽脂部位加压包扎，根据伤口渗出液的多少，于 24 小时或 48 小时后换药一次。2、 脂肪的冲洗将收集的
5、脂肪用庆大霉素、生理盐水反复冲洗，并用 50ml 针管内冲洗过滤。注射用的脂肪应是不含血、纤维蛋白、破解杂质，脂肪筋膜、结缔组织和游离脂肪酸等，而保留完整细胞膜的脂肪细胞组成的脂肪颗粒。3、 脂肪的注射（1）用龙胆紫标出颜面萎缩部位或颧、颞、额、眶区、鼻唇沟或唇部等凹陷部位，缺陷最明显处要突出标识，以便重点注射。（2）一般用 1%利多卡因加 1：1000 盐酸肾上腺素做局部浸润麻醉，面颊部注射脂肪切口可选在耳垂下端隐藏处，或选在口角唇线处，颧、颞、额的注射切口可选在接近注射区的头发内或发际处。眶区注射口可选在眉际或双眼皮皱褶线内，唇部可选在口角或人中下红白唇线交界处，鼻唇沟注射口可选在沟的下端
6、或与鼻翼的交界处，耳垂注射口选在耳垂上外侧部或下颌后缘交界处。疤痕区注射口可选在附近隐蔽部位或疤痕边缘等。（3）面颊部的脂肪注射，是将 2mm 直径的带侧孔注射长针连接已装有处理好的脂肪颗粒的 10ml 或 20ml 一次性注射器内将注射针先插入凹陷处的浅筋膜深层的最远端，边退边推出脂肪颗粒，一定要均匀铺开；注射完浅筋膜深层，可再注入浅筋膜浅层，当然是依据面颊部的凹陷萎缩程度来定注入的脂肪量多少，一般注入后面颊部要比正常面颊胖约 20-50%，这样水肿吸收后，注射量才能恰到好处。颧、颞、额的脂肪注射，也是将脂肪先注入浅筋膜深层，然后再注入浅筋膜浅层，注射方法同上。眶区的脂肪注射，一般是注入到皮
7、下和轮匝肌下眶隔前。唇部的注射是将脂肪颗粒均匀地注入到红唇的皮下；人中较短，可将脂肪注入到人中的皮肤下，可达到矫治的效果。鼻唇沟过深，可将脂肪均匀注入鼻唇沟的皮下。耳垂较小，可将脂肪注入原耳垂皮下的前后面及耳垂下端。疤痕或外伤性软组织凹陷，可将脂肪直接注入凹陷的组织下。注射完毕后，切口用 5/0 丝线缝一针；对注入区进行塑形，使注入的脂肪分布得更均匀，术后适当地加压包扎，5 天拆线。（二）自体脂肪颗粒注射移植隆乳术1、 脂肪的抽吸 由于所需的脂肪量较多，所以一般选用电动负压吸引机械吸脂法，负压一般在 0.04-0.08Mpa 之间即可。一般取一个或两个联合部位做为供区。若单纯取全腹部,则切口可
8、选在脐孔周围或耻骨联合处阴毛内,切口长约 3mm;若取腹部，且还要取大腿外上段脂肪，可在两髂嵴左右近腹股沟区做约 3mm 切口；若是先用臀部加大腿区脂肪，则切口可选在大腿与臀部处的皱褶偏外 1/3 处，切口长约 3mm。麻醉可选用静脉复合麻醉加局部浸润麻醉，切开切口后皮下用小剪刀稍加分离，即用直径 2-2.5mm 带侧孔钝头长针注射（长约 19-35cm）,分别自每个切口往龙胆紫标识的供区注入 0.5利多卡因加 1:1000 盐酸肾上腺素的生理盐水直至供区组织发硬感。将直径 2-4mm 吸脂管(长约 18-40cm 钝头带两个侧孔)连接硅胶管接上负压瓶，然后将吸脂管先插入皮下脂肪深层，进行放射
9、状拉锯式抽吸，方法 是同一层面同一部位抽吸要呈游走状隧道式的，吸出深层脂肪后，即用同样方法吸取浅层脂肪。吸出的含水脂肪量大约在 1200-2400ml 之间。2、 脂肪的冲洗，将收集的脂肪倒入铺有单层无菌纱布的尼龙网上，或直接在负压瓶中用庆大霉素生理盐水，进行反复冲洗直至看不到红色。注射用的脂肪组织应是不含血水、破解杂质、脂肪筋膜、游脂肪酸等保留完整细胞膜的脂肪细胞组成的脂肪颗粒，洗后纯净脂肪量约 400-1200ml。3、 脂肪的注射切口选用乳房外上近腋窝皮肤皱褶处或乳晕上，约 2mm。用直径 2mm 的带侧孔的钝头长注射针插入乳腺筋膜后间隙，呈放射状散开注射，脂肪量一侧约 80-300ml
10、。主要是依据乳房底盘大小和乳房容积及抽吸脂肪量多少来定注入的脂肪量。先将针头插到最远端边退边注入脂肪，推出的脂肪颗粒要均匀。不够丰满的部位重点注射，一侧大一侧小的乳房，根据测定或实际情况，大的少注些，小的多注些。余下脂肪注入胸大肌深面和皮下脂肪组织中，脂肪注入均匀呈放射状散开。注射完毕每个切口用 5/0 丝线各缝一针。对乳房要按摩、塑形，使注射的脂肪分布的更均匀，术后适当地加压包扎。（三）身体四肢软组织凹陷脂肪颗粒注射术身体各部位软组织凹陷包括臀部平坦凹陷，大腿、小腿弯曲、凹陷，吸脂术后的凹陷等。 脂肪抽吸及冲洗的方法同前，只是所需的量则根据实际凹陷区所需的脂肪量来定。脂肪的注射：1、 臀部的
11、凹陷麻醉同前；切口可选在大腿与臀部交界处，也可选在臀部内上或大转子区边缘处，选臀内上边缘则两边只需一个切口即可，切口长 2mm 注入层次选皮下深层及浅层，脂肪量约每侧 100-300ml，注入方法同前。注后要塑形按摩，使注入的脂肪均匀散开；并要缝合切口，加压包扎受区和供区。2、 大腿、小腿的凹陷、弯曲主要是针对轻度的“O”形腿或“X”腿，矫正的方法是哪个地方弯曲得明显，即将脂肪注入其内，分深、浅两层注入，移行区要注意处理好。切口一般选在隐蔽处，如大腿腹股沟，腘窝外沿等，注入脂肪量约每侧50-150ml。术后按摩塑形，加压包扎，减少运动量，抬高制动下肢。3、 吸脂术后凹陷即将脂肪注入到凹陷区，根
12、据凹陷的情况，可分皮下深浅两层，也可单层注射，量要超过需要填充量的 20-50%左右。移行交界区也要注入少量脂肪，使凹陷区与突起区能够完好连接，使术后两者融为一体，转为正常形态。（四）手部软组织萎缩（老人手、又称鸡爪手）主要发生削瘦之人尤其是老年人，因为手是重要的“外交器官” ，所以就有改变这种形态（鸡爪手）的重要性和必要性。抽取脂肪和清洗脂肪方法同前，洗后纯脂肪量约 20-50ml。注射脂肪是用 16 号长针头，自每个掌指关节皱折处进针，在其每根指头的皮下均匀注入 2-4ml 脂肪，然后注入到手掌的背面皮下，注入的脂肪要非常细匀，要注入到突出的血管、肌腱周围或其上，避免损伤血管和肌腱，量约每
13、手背 4-12ml。注后要按摩均匀，适当包扎制动。（五）生殖器的改形脂肪注射术脂肪抽吸及清洗同前。阴茎增粗：阴茎根部阻滞麻醉加皮下环行麻醉后，将阴茎根部左右各切一 2mm 切口，将 20 号钝头带侧孔长针，插入阴茎皮下分别在阴茎浅筋膜浅面和深面环行注入脂肪，远端直到阴茎内板，术后适当加压包扎。阴道松弛、萎缩：阴道内局部浸润麻醉后，在阴道口处阴道壁左右两边各切一个 2mm 切口，将 20 号圆头带侧孔长针经切口插入阴道前段的阴道粘下，根据松弛萎缩程度，在粘膜下层及阴道平滑肌及阴道括约肌浅面均匀注入一定量脂肪颗粒，以缩窄松弛、丰满萎缩的阴道，术后适当填塞固定。结 果颞区凹陷 5 例、额部较低 3
14、例、眼眶区的凹陷 2 例、面颊部凹陷 5 例、乳房 35 例、臀部低平 6 例、大腿小腿弯曲 7 例、吸脂术后的凹陷 3 例第一次脂肪注射效果不好，经 2 次自体脂肪注射后效果满意;乳房手术后感染 2 例、出现乳房结节 25 例、乳房囊性样变 1 例，通过积极治疗均避免了严重后果的发生;其余已随访 264 例均取得较为满意效果；尚有 178 例没有回访，其中经电话追访 112 例诉效果尚满意，余 66 例联系不上。讨 论1脂肪移植的组织形态学变化80 年代许多学者都进行了脂肪移植的组织形态学变化的研究结果发现移植术后 45 天开始出现炎症反应，宿主的炎性细胞(包括分叶核白细胞、单核细胞淋巴细胞
15、、嗜酸性粒细胞等)渗出，移植组织基质中的微血管内有大量的红细胞沉积，受区白细胞不断渗出，异型肥大细胞增加。此时移植组织基质中的内皮细胞及成纤维细胞没有明显改变。lO 天后，急性炎性反应最明显宿主血管开始长人，嗜酸性粒细胞渗出增加，常可见异物巨细胞。14 天左右，出现坏死脂肪组织，部分脂肪小叶周围的脂肪细胞增生，其中包括前脂肪细胞(Prcadipocyte)吸收脂质，体积逐渐增大。102l 天后，脂肪细胞进一步降解，脂肪存活率明显下降，呈慢性细胞型炎性反应，可观察到充满脂质的巨噬细胞，微囊增多，主要出现在脂肪缺失部位，微囊增多与脂肪存活成正比。更多的前脂肪细胞逐渐成熟，体积增大，细胞基质中脂滴形
16、成。术后 30-60 天，大量的脂肪细胞增生，前脂肪细胞分化为成熟脂肪细胞2 个月时达到最多，细胞基质中的小脂滴相互融合。100 天后，纤维化达最大程度，遍布整个移植组织，脂肪细胞呈岛状，维持慢性炎性反应，巨噬细胞吞噬死亡的脂肪细胞此时移植体主要由微囊和纤维组织组成，脂肪细胞散布其中，l-2 年后，有正常的脂肪组织存在，并被纤维组织包绕。 2脂肪移植的成活理论脂肪移植后的生存在认识上存在着两个学派,一种是 1923 年 Neuhof 提出的宿主细胞代替论，认为移植的脂肪细胞不会存活而是由宿主间质细胞吞噬降解脂肪细胞所释放的脂质变成新的脂肪组织。另一种是1956 年由 Peer 提出的细胞存活理论，他们认为部分移植的脂肪细胞能够成活，待炎症细胞反应消退后,这些脂肪细胞最终能保留在移植体内,而宿主组织细胞仅起清除脂质及坏死的脂肪细胞的作用并不能取代移植的脂肪细胞，这两种理论的关键是植入的脂肪组织是行变成宿主的新脂肪细胞或移植体中是否存在前脂肪细胞、随着研究的深入及前脂肪
