嘉義縣立永慶高中課後學習活動費用減免申請表學年度第 學期 申請日期： 年 月 日□ 高中部□ 國中部 姓名 學號 班級 年 班 號□ 第八節課後學習活動費用 元 元□ 週休課後學習活動費用 元 元申請類別□ 寒暑假課後學習活動費用應繳元實繳元☆申請須知：需檢附今年度相關證明，若未在規定期間內補交證明，則需補交學費差額身份類別(請勾選) 應備文件(正本查驗後，當面退還) 本學期已申請學 雜費減免註記 減免標準□ 低收入戶子女鄉鎮區公所低收入證明正本及影本(需列有學生姓名)、戶口名簿正本及影本（或全戶戶籍謄本正本）□ 有□ 無 全免□ 中低收入戶子女鄉鎮區公所低收入證明正本及影本(需列有學生姓名)、戶口名簿正本及影本（或全戶戶籍謄本正本）□ 有□ 無□ 極重度、重度身心障礙學生□ 極重度、重度身心障礙人士子女殘障手冊正本及影本，身障人士子女加繳全戶戶口名簿正本及影本（或全戶戶籍謄本正本）□ 有□ 無減免二分之一□ 中度、輕度身心障礙學生□ 中度、輕度身心障礙人士子女殘障手冊正本及影本，身障人士子女加繳全戶戶口名簿正本及影本（或全戶戶籍謄本正本）□ 有□ 無 減免三分之一□ 家境清寒學生(請導師務必填寫以下學生家庭狀況簡述)學生家庭經濟狀況簡述：(由導師填寫)減免四分之一導師初審 □ 資格符合 □ 資格不符合 導 師 簽章：複審結果 □ 資格符合 □ 資格不符合 承辦人 簽章：。