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1、苏祠社区卫生服务中心偏瘫患者评定表一、病人一般情况患者姓名： 性别： 年龄： 岁 是否住院： 住院号： 发病时间： 我院就诊时间： 诊断： 发病后有无昏迷： 原发病： （1 脑出血 2 脑梗塞 3 脑外伤）部位： 传染病史： 既往史： 并发症： 经过何种康复治疗： 家庭住址： 联系电话： 联系人： 与患者关系： 二、身体结构和功能视觉：正常 有视野缺损 偏盲 全盲 患侧忽略：有 无听觉：正常 减退 耳聋 语言：正常 失语症 构音障碍 全哑病前的自理能力：完全自理 大部分自理 完全不能自理病前的移动能力： 可走动：无辅助 使用轮椅 使用拐杖、助行器等不可走动：坐轮椅 卧床评定内容初期评定年 月
2、日中期评定年 月 日末期评定年 月 日上肢 手 Brunnstrom运动功能下肢 上肢 肌张力（改良 Ashworth法）下肢 三、个体活动床上翻身 从卧到坐 坐位平衡 从坐到站 站立维持 床椅转移 室内步行 上下楼梯 移动能力总分 四、社会参与工作或学习坐位的（ ）（ ）（ ） 体力的（ ）（ ）（ ） 管理的（ ）（ ）（ ） 家庭的（ ）（ ）（ ） 其他的（ ）（ ）（ ）休闲娱乐 坐位的（ ）（ ）（ ） 体力的（ ）（ ）（ ） 其他的（ ）（ ）（ ）人际交往 简单的（ ）（ ）（ ） 复杂的（ ）（ ）（ ） 其他的（ ）（ ）（ ）五、环境因素和个人因素助手 家人态度居住环境环境因素 经济情况 意识状态1、清醒状态 2、嗜睡状态 3、意识模糊 4、昏睡状态（ ）（ ）（ ）配合程度1、消极 2、一般 3、积极 （ ）（ ）（ ）理解能力1、差 2、一般 3、好 （ ）（ ）（ ）个人因素 心里状态1、焦虑 2、抑郁 3、正常 （ ）（ ）（ ）六、患者意愿及目标 七、评定总结入院时的主要问题： 康复治疗目标： 康复治疗方案： 中期调整治疗方案： 出院时的情况： 随访情况： 评定人：
