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1、1附件：二级综合医院评审标准（征求意见稿）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、推进规范诊疗和病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管
2、理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构转变思维模式和管理习惯，坚持“以人为本” 、“以病人 为中心 ”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。二级综合医院是依据当地医疗机构设置规划设置，向含有多个社区或区县的地区（服务人口一般在数十万）提供2以医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务，并承担一定教学和科研任务的县级、地级市医疗机构。有责任和义务承担下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的培训，指导下级医院开展诊疗活动。二级甲等医院中的“县人民医院” 作为本 县域内公立的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症患者的抢救，并
3、承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。这不仅是深化医药卫生体制改革的重点内容，也是大力改善农村医疗卫生条件，提高服务质量的保证。本标准适用于全国二级综合医院（公立），其它各类二级医院参照使用。本标准共设置 7 章 69 节 363 条标准与监测指标。第一章至第六章共 63 节 328 条标准（设重点标准 33 条 ，可选标 准 8 节 46 条），用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共 6 节 35 条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。在本标准中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用疾病和有关健
4、康问题的国际统计分类，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。3在本标准中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用国际疾病分类手术与操作，人民军医出版社，第九版临床修订本 2008 版（刘爱民主编译）。4第一章 医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。（二）主要承担常见病、多发病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（四）
5、医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。（三）将推进临床路径管理和病种质量控制，作为规范诊疗行为、推动医疗质量持续改进的重点工作。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。5（五）按照 国家基本药物临床应用指南、 国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。（六）公立医院不开展特需服务。 三、承担与
6、基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（二）根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、 、预防等任务。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（四）根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控
7、工作。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。 6（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（五）合理进行应急物资和设备的储备。（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。五、临床医学教育及科研（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务。（三）有制度支持开展卫生技术人员的继续医学教育工作情况。（四）
8、有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。六、具有承担本县域内公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（一）二级甲等医院中的“政府举办的县人民医院” 承担本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。 （二）“县人民医院 ”承担建立与完善以 乡镇卫 生院、村卫7生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。（三）“县人民医院 ”学科 专业设置与诊疗 技术能力在本县域内具有优势明显。（四）根据政府指令属于接受城市三甲医院对口支援的二级甲等医院（县民人医院），应将“达 标工作” 任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。第二章
9、 医院的服务一、预约诊疗服务（可选，甲等为必选）（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（四）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。二、门诊流程管理（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。8（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，
10、做好门诊和辅助科室之间协调配合。三、急诊管理（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（四）建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。四、住院、转诊、转科服务流程管理（一）完善
11、患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。（二）急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。（三）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历9与相关信息，为患者提供连续医疗服务。（四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。五、基本医疗保障服务管理（一）有各类基本医疗保障服务的管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。（二）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。（三）在国家基本医疗保障服务（新型农村合作医疗）制度框架内，医院应建立与实施
12、双向转诊制度与相关服务流程。六、保障患者的合法权益（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。（二）主管医师能够使用患者易懂的方式、语言向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。 ，并履行书面同意手续。（三）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。（四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。（五）医院组织与开展维护患者合法权益的理念教育与技能培训，相关员工能够知晓与遵循。10七、投诉管理（一）贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设 立或指定 专门部门统一接受、
13、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。八、就诊环境管理（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。（五）执行无烟医疗机构标准（试行）及关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。（六）落实创建“平安医院” 九点要求有措施，构建和 谐医
14、患关系、优化医疗执业环境有成效。第三章 患者安全目标一、确立查对制度，识别患者身份（一）对就诊患者施行唯一标识（如，医保卡、新型农村合11作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄 2 项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是 ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输
15、血、不同语种语言交流障碍的患者等。（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 。（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。（三）接获非书面的患者“危急值” 或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、12检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成
16、后方可下达手术医嘱。（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。 （三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。五、特殊药物的管理，提高用药安全（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存要求。（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。13六、临床“危急值”报告制度（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“ 危急值”评价制度。（二）有临床“危急值” 报告制度与流
