尺神经嵌压在手外科是比较常见的

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1、尺神经嵌压在手外科是比较常见的，但是经常被误认为是神经内科的疾病或者颈椎病等，从而耽误了治疗。本节课将根据尺神经受压的部位将疾病分为几个综合征，并且分别加以阐述。一、概述周围神经在经过解剖上某些特定的部位时，如经过某些肌肉的起点处、穿过肌肉，或者神经骨性纤维鞘管，或者是先天畸形变异等处，因为这些地方比较硬韧，所以神经本身可移动的位置比较小，经过长时间的压迫以及肢体活动的时候对神经局部产生的牵拉和磨损可以导致神经的损害，从而产生感觉以及运动的障碍，称为周围神经嵌压综合征。 （一）症状特点 周围神经嵌压综合征起病缓慢，一般先出现感觉障碍，后出现肌肉麻痹，根据受压神经的部位不同，组成纤维成分不同，其

2、功能障碍表现各异，有的是单纯感觉障碍，如股外侧皮神经卡压综合征，有的是单纯运动障碍，如前臂旋后肌卡压综合征，也有同时感觉和运动的障碍，如腕管综合征、尺神经嵌压综合征等等。神经伴行的血管也可同时受压出现症状。 （二）周围神经病理变化 慢性神经嵌压有三个基本变化，一是反复短暂的缺血，二是血神经屏障改变，三是神经变性瓦勒变性。无髓纤维最先发生变性，有髓纤维次之，但无髓纤维再生亦早。神经束周边的纤维首先开始变性，继之整个神经束和神经干的神经纤维出现广泛的瓦勒变性，周围结缔组织增生。 （三）临床表现 早期的轻度神经卡压几乎无症状，需造成局部神经缺血，才能诱发症状：如腕管综合征的屈腕试验。中度损伤时患者有

3、神经感觉区的疼痛、发麻、感觉异常，卡压部 Tinel 征阳性，症状和体征时重时轻，但随着运动和感觉纤维的逐渐减少，而出现肌肉萎缩和感觉障碍以及两点辨别觉的异常。晚期，神经再生亦停止， Tinel 征也可变现为阴性。 （四）解剖结构 1. 尺神经走行 尺神经是由颈 7 、胸 1 神经组成，它是从臂从的内侧束发出来，然后沿着肱二头肌内侧沟随着肱动脉下行，在臂的中部转向后下，经过肱骨内上髁后方进入尺神经沟，然后再进入 前臂。尺神经在前臂尺侧屈腕肌深面，随着尺动脉下行，到了桡腕关节上方约 5 cm 处，发出尺神经的腕背支，然后神经干下行，这一段神经称为尺神经的掌支。神经经过豌豆骨桡侧分出浅深两个支进入

4、手掌。 2. 肘管解剖结构 肘管是在尺神经沟的基础上形成的骨性纤维管，其前、后、外侧壁均为骨性，内侧壁为弓状韧带，内有尺神经、尺侧上副血管，屈肘时鹰嘴和内上髁距离变宽，肘管后内侧的筋膜组织特别是弓状韧带被拉紧，同时外侧的尺侧副韧带向内侧凸出，肘管容积变小，尺侧上副动脉受压，尺神经发生慢性缺血。 3. 腕尺管解剖结构 腕尺管又名 Guyon 管，位于腕前区尺侧，由腕横韧带和腕掌侧韧带远侧部共同构成，管内有尺动脉、尺静脉和尺神经，管内尺神经分为深支和浅支。 4. 腕尺管 腕尺管的上口由豌豆鼓的近侧缘、腕掌侧副韧带和腕横韧带围成，下口由腕掌侧副韧带、掌短肌以及其腱膜、豆钩韧带、尺侧屈肌肌腱、手内侧肌

5、群的肌腱围成。 5. 尺神经支配的肌肉和感觉支 尺神经在前臂发出肌支，支配尺侧屈腕肌、指伸屈肌的尺侧瓣。尺神经的深支支配小鱼际肌、拇收肌、全部骨间肌以及第 3 、 4 蚓状肌。尺神经发出的感觉支，浅支（掌皮支）是在手掌部，分布于小鱼际表面的皮肤。背皮支是位于手背，分布于手背尺侧和小指环指尺侧半背面的皮肤，终末浅皮支分布于手掌尺侧面远端皮肤和小指、环指尺侧掌面的皮肤。 如果尺神经在臂部受到损伤，主要表现为：（ 1 ）运动障碍：屈腕力减弱，拇指不能内收，其它各指不能内收与外展，环指与小指末节不能屈曲。（ 2 ）感觉障碍：尺神经分布区感觉迟钝，而小鱼际及小指感觉丧失。（ 3 ）肌肉萎缩：小鱼际平坦，

6、由于骨间肌及蚓状肌萎缩，掌骨间隙出现深沟，各掌指关节过度后伸，第 4,5 指的指间关节屈曲，表现为 “ 爪形手 ” 。 （五）诊断 如果掌握了尺神经的解剖走行，再结合病史症状，以及症状的变化，通过仔细的体格检查，在多数的情况下是可以不需要电生理的检查就能够得到正确诊断的。 1. 病史 周围神经损伤有明确的外伤史，病人可以指出确切的损伤部位，以及损伤的时间。但是周围神经嵌压早期可能仅仅是不舒服，有点疼痛、发麻、肢体乏力、怕冷，而且还时好时坏，病人有可能不能确切的回忆起发病的时间，由于症状比较含糊，多数病人不能明确指出疼痛和不适的部位。周围神经嵌压引起的肢体疼痛，发病一般有两个特点，一个是呈波浪式

7、的，就是好一阵坏一阵，有时可以间隔好几个月都没有症状。还有一个是休息痛，活动以后好转。绝大多数病人都有夜间被麻醒的病史，麻醒后甩甩手或者是起床活动活动就好了，所以我们在询问病史时应该仔细，如对周围神经嵌压的患者除了询问从事的职业、工作方法还有工作的体位以外，还要问喜欢什么体育活动、有什么习惯性的动作、询问肢体有没有外伤史、损伤的部位，有没有肌肉注射的历史、具体注射的什么药物，还有一定要注意询问全身的情况，问问有没有什么糖尿病之类。如果是儿童，一定要询问出生半年到一年之内肢体活动的情况，主要是要与产瘫相鉴别。 2. 查体 （ 1 ）主动运动检查时，必须同时检查对侧的肢体，而且将两侧进行仔细的比较

8、。还要比较各个环节活动是否对称、肌力是否相近？同时还应该注意参与完成一个动作的各块肌肉是否都是强有力的收缩。经过细致的检查不仅使我们能够清楚的判断是哪一根神经受到了损伤，还有助于我们正确的判断神经受损的平面。此外外科医生还必须熟悉神经损伤造成的一些畸形，比如尺神经损伤造成的爪形手畸形、正中神经损伤后拇指不能对掌的畸形。 （ 2 ）在感觉功能的检查中应该检查深、浅痛觉；触觉；温度觉两点辨别觉；实体感觉等，一般痛觉是用针刺来检查，触觉是用毛发或者棉花做试验，温度觉是用盛着温水或者冷水的试管做检查。两点辨别觉一般是用圆规或者是一些特殊的测定仪器来检查。实体感觉一般就用硬币来做试验。由于皮肤的感觉神经

9、分布是相互重叠的，患者常常不知道自己的手出现了感觉的改变，甚至在嵌压的早期还有对针刺过敏的现象，所以在检查病人的时候要给病人一个安静的环境，而且做仔细的双侧对比。（ 3 ）自主神经功能检查。交感性的自主神经纤维是混杂在周围神经纤维中的，主要的功能有血管的舒缩功能、出汗功能、竖毛肌的运动，还有营养功能。一般的情况下神经受损之后，它支配区域的皮肤早期会出现血管扩张，皮温增高或潮红，两周以后就会出现血管收缩，皮温降低、苍白、汗腺停止分泌、皮肤干燥等等。周围神经嵌压是一个缓慢的、进行性的神经损伤，一般的不出现血管扩张期，就诊的时候患者已经是一个低皮温、少汗，然后严重的时候会出现皮肤干燥，而且甚至悉数自

10、己的手很怕冷。病史比较长的患者还可能出现一个皮肤变薄、指纹变浅。正处于生长发育期的青少年有时候可发现神经损伤累及的手指比对侧的细小，累及的肢体也是较对侧的要细小。在自主神经功能的检查中，最常用的就是汗腺功能的检查，最简单的方法就是用手去摸，看看有没有潮湿的感觉。或者是用放大镜看看有没有汗点。 除外主动运动检查、感觉功能检查、自主神经功能检查，还有哪些特殊的检查方法？3. 特殊检查 （ 1 ） Tinel 征 Tinel 征是周围神经损伤检查的一个非常重要的检查方法，沿着神经干走行的方向来敲击，一般是从远端往近端敲，一直敲到这个神经支配的皮肤有痛麻或者放射性的疼痛，这就提示神经再生到这里。而神经

11、嵌压的病人， Tinel 征检查就更加重要，不过一般主要是检查 Tinel 征最明显的位置，所以要反复沿着怀疑嵌压的地方和嵌压神经的神经干从远端往近端反复敲击，然后再从近端向远端敲击，这样得到 Tinel 征最明显的地方，基本上也就是神经嵌压的部位。 （ 2 ） 屈肘试验 最大程度屈曲肘关节、前臂、手尺侧有麻木、疼痛及感觉异常者为阳性，提示尺神经于肘部嵌压。 （ 3 ） Froment 征 拇指、示指用力侧捏时，拇指指间关节过屈或掌指关节背伸，提示尺神经有损伤。 （ 4 ） Wartenberg 征 小指呈外展位，不能内收，提示尺神经损伤至骨间肌瘫痪。 （ 5 ） Fowler 试验 于手背侧

12、按压爪形手的近节指骨，不让掌指关节过伸，此时令患者伸展手指，爪形手消失，提示畸形源于骨间肌瘫痪。 下列哪项不属于尺神经损伤的特殊检查（）A. Tinel 征B. 两点辨别觉C. Froment 征D. Fowler 试验正确答案：B解析：Tinel 征、屈肘试验、Froment 征、Wartenberg 征、Fowler 试验均属于尺神经损伤的特殊检查，而深浅痛觉、触觉、温度觉两点辨别觉、实体感觉是属于感觉功能检查。二、 肘部尺神经卡压 （肘管综合征） 肘部尺神经卡压 又称创伤性尺神经炎、迟发型尺神经炎、肘管综合征等；是最常见的尺神经卡压病变，最常见的上肢神经卡压症之一，不仅仅局限于肘管，可以

13、在肘管附近多处受压。 国内外不少学者对肘部尺神经嵌压做了解剖学和生物力学的研究，大多数学者认为，尺神经之所以在肘部容易发生嵌压，一方面是与其解剖有关，而另一方面日常伸屈肘运动也起着关键的作用。（一） 解剖学基础 肘管是一个骨性纤维鞘管结构，是 肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间有一弧形、窄而深的沟，深筋膜横架于钩顶，形成一骨、纤维性鞘管，尺神经及尺侧上副动、静脉行走其中。屈肘时，尺神经受到牵拉，肘管内压力升高， 从而影响了微循环，导致了神经传导的障碍，同时影响尺神经的供血，使尺神经产生了缺氧缺血，或者对尺神经产生直接的机械损伤， 尺神经受到摩擦。 肘部尺神经嵌压虽然大部分发生在肘管，但是肘管的远近端的一

14、些部位也可以发生尺神经的嵌压，如 Struthers 弓位于肱骨内上髁近侧 8 厘米的水平，是一个起自肱三头肌内侧头，止于内侧肌间隔的增厚的筋膜带，有时候就可以压迫在下方穿过的尺神经，还有上臂内侧肌间隔、前臂深屈肌腱膜、肱三头肌内侧头等结构，都可以对尺神经造成嵌压。 （二）病因 大多数的病例都有外源性或者内源性的原因，外源性的神经嵌压一般有以下原因： 1. 手术后麻痹：骨科手术和心脏手术后； 2. 麻醉后麻痹； 3. 止血带麻痹； 4. 职业性尺神经卡压：计算机键盘的操作人员、生产线的装配工、汽车驾驶员； 5. 其他：习惯性屈肘休息或睡眠等。 内源性的神经嵌压是由于各种解剖结构异常导致的神经嵌

15、压，一般有以下原因：肘部畸形（先天或创伤后）、骨性关节炎，骨质增生，局部占位性病变（脂肪瘤、骨软骨瘤等）。 另外一些全身性的疾病，如糖尿病、肾病、酒精中毒、营养不良、麻风病等均可诱发压力性的疾病。 （三）临床表现 中年男性，体力劳动者多见；慢性卡压，隐匿起病，间断出现，可有夜间痛，屈肘加重；环小指麻木和刺痛感最常见，可有夜间麻醒史；写字、拿筷子等精细动作时不灵活，感觉患手逐渐无力。 （四） 体征及特殊检查 检查见尺侧腕屈肌和环、小指屈指深肌力弱；小鱼际肌及骨间肌萎缩，出现爪形手畸形， Fromen 氏征阳性。 Wartenberg 征阳性。肘部尺神经沟处可触及尺神经变的粗大、硬， Tinel

16、氏征（ + ）。我们需要注意环小指背侧皮肤感觉的检查。肌电图检查可以发现肘部运动、感觉传导速度减慢，此外尺神经沟切线位片有助诊断。 （五） 诊断与鉴别诊断 结合病史、体格检查基本上就能够作出比较明确的诊断。但是肘部尺神经嵌压要和以下几个疾病相鉴别。 1. 颈椎病：颈椎病也会出现手和前臂感觉的改变，但是这时大小鱼际肌的肌力全都是减退的，而且常有颈部的不适，神经根牵拉试验是阳性的。 2. 臂丛神经血管受压症（胸廓出口综合征）：胸廓出口综合征手和前臂感觉改变，手内的肌力减退，在锁骨上下 Tinel 是阳性的。 3. Guyon 管尺神经受压：这时鉴别主要是要看手背的感觉，如果手背感觉是正常的，屈腕肌试验阳性，很有可能是腕尺管的神经受压。 4. 双卡压：肘关节和腕关节都有嵌压的时候，就要做电生理的检查。 5. 运动神经元性疾病等。 （六）治疗 如果是早期的轻度的尺神经受压，可以采取非手术治疗，包括肘关节制动，口服非甾体阵痛消炎药、局部封闭等。保守治疗无效，症状进行性加重、存在肌萎缩者，可以进行手术治疗。作肘管切开减压，尺