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六 安 市 实 用 新 型 、 外 观 设 计 授 权 专 利 资 助 申 请表申请人(签名或盖章): 填表日期:专利名称专 利 号 专利类 型 授 权 日开户行单 位名 称 帐 号申请人 个 人姓 名身份证号 码联 系 人 联 系地 址 联 系电 话申 请人填写栏申请资助金额大写金额: 万 壹 仟 贰 佰 (元) 小写金额:1200 (元)县区知识产权局审核意见 单位盖章年 月 日市知识产权局审批意见 单位盖章年 月 日备注:1、申请人须出示专利证书、职务发明单位身份证明文件(企业法人的为企业营业执照;事业法人或社会团体、组织的为事业法人代码证书或组织机构代码证书)或非职务发明个人身份证原件,并提供其复印件各一式一份。2、一项专利有二个以上专利权人的,由所有专利权人共同提出资助申请,或提供申请人以外其他专利权人的申请委托书;3、持省外个人身份证的申请人须出示本市经常住所的证明材料原件,并提供其复印件一式一份。六安市知识产权局