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1、住院电子病历住 院 病 历科别: 外二区 床号: 住院号: 患者 ID:姓名: XX 性别: 女 年龄: 27岁 婚姻: 已婚职业: 职员 民族: 汉族 籍贯: 四川 入院日期: 第 1 次入院记录日期: 病史陈述者: 可靠程度: 可靠病 史主 诉: 发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力 9年余 现病史: 患者 9月前无意中发现前颈部稍有肿大,伴食欲亢进,体重下降,眼球突出,偶有心慌、乏力,怕热、多汗、口渴、易烦躁。无胸闷、颈部肿块无红肿热痛,无腹痛、腹泻、呼吸困难等。2000 年外院行 I131治疗两次。症状未见明显减轻,后间断口服药物治疗,效果不佳,两周前来我院就诊,决定手术治疗,并开始口服复
2、方碘溶液,并停用抗甲亢药。现为手术治疗入院,门诊以“甲亢”收入我科。病程中患者睡眠可,大小便正常。体重未明显减轻。既往史: 平素健康状况良好,无肝炎,无结核,无伤寒等传染病史,预防接种史规律接种,无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。个人史: 出生在 原籍 ,从事 职员 ,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。 婚育史: 已婚,无子女,配偶体健。妊娠 1次 流产 1胎 早产 0胎 死产 0胎。月经史: 初潮 12岁,14/28 天,末次月经日期: 20091216 ,经量一般,无痛经,经期规则。家族史: 父母健在,否认 类似家族遗传病史。 以上病史经审核确认属实。 签字
3、: 与患者的关系:体 格 检 查生 命 征: 体温 37.4 脉搏 78 次/分 呼吸 20 次/分 血压 130/80 mmHg 一般状况: 发育正常,营养良好,正常面容,自如表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合作。皮肤粘膜: 色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿,未见肝掌,未见蜘蛛痣。淋巴结: 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部: 头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。眼睑正常,结膜未见水肿,巩膜无黄染,眼球未见异常,角膜未见异常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓正常,无耳前瘘管,无外耳道分泌物,
4、无乳突压痛,听力粗测无异常。鼻外形正常,鼻腔未见异常分泌物,鼻旁窦区无压痛。口唇红润,粘膜正常,腮腺导管开口无红肿、溢脓,舌苔薄匀,无舌震颤,伸出居中,牙龈正常,牙列齐,双侧扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部: 见专科情况。 胸部: 胸廓:胸廓正常,胸骨无压痛,胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。肺部: 视诊:呼吸运动对称,肋间隙正常触诊:语颤两侧对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:呈清音肺下界肩胛下角线:右 10 肋间,左 10 肋间移动度: 右 6 cm, 左 6 cm听诊:呼吸规整,正常呼吸音,无啰音,无呼气延长,语音传导对称,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心尖搏动未见异常。心前区隆
5、起无。其他部位无异常搏动。触诊:心尖搏动未及异常。在左第 5肋间锁骨中线内 0.5 厘米。未及震颤,未及胸膜摩擦感。叩诊:相对浊音界正常,如右表:听诊:心率 78 次/min ,心律齐心音 S1 正常 S2 正常 A2P2S3 无 S4 无无额外心音, 无奔马律,无开瓣音,右 肋间 左2 33 3.54 6 8左锁骨中线距前正中线 8.5 cm。 无杂音,无心包摩擦音。血管:未及异常,未及脉搏短绌, 未及奇脉,未及水冲脉,未及交替脉,未及毛细血管搏动征,未及大血管枪击音。腹部: 视诊:外形腹部平坦、对称,腹式呼吸正常,未见胃型,未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲张,未见手术疤痕,脐正常,无疝
6、。触诊:未及腹肌紧张,未及压痛、未及反跳痛,未及液波震颤,未及振水声。未及腹部包块。肝脏:肝脏未触及。胆囊:胆囊未触及,Murphy 征()。脾脏:脾脏未触及。肾脏:肾脏未触及,输尿管压痛点(),肋脊点(),肋腰点()。膀胱:叩诊:肝浊音界存在,位于右锁骨中线第 V肋间,肝区未及叩击痛,Traube 区未及异常,移动性浊音(),双侧肾区未及叩痛。听诊:肠鸣音正常,未闻及血管杂音。生殖器: 未查 直肠肛门: 未查 脊柱: 脊柱未见异常,棘突未及压痛,未及叩痛,活动正常。 四肢: 四肢未见异常,关节无红肿、关节无强直,下肢静脉无曲张,未见杵状指趾,肌肉无压痛,无萎缩。神经系统: 痛温觉未及异常,触
7、觉未及异常,位置觉未及异常。肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力 V 级。腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,肱三头肌反射正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常。Hoffmann征(),Babinski 征(),Kerning 征()。其他:无。专 科 检 查 皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,气管居中,甲状腺弥漫性度肿大,表面皮肤正常,表面光滑,质硬,边界清楚,无压痛。甲状腺未闻及血管杂音,突眼征不明显。毛细血管搏动征()。辅助检查甲功三项(2009-12-20,我院门诊):FT3:8.78pmol/l,FT4:29.18pmol/l,TSH。 最后诊断: 诊断: 原发性甲状腺功能亢进 原发性甲状腺功能亢
8、进医师签名: 医师签名: XXX 日期 : 2010-01-07 主治医师签名: 病 程 记 录姓名: XX 科室: 外二区 床号: 住院号: 2010-01-07 10:09:22 首次病程记录 患者以“发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力 9年余”为主诉入院。 (一) 病例特点:1、青年女性,慢性病程;2、现病史:患者 9月前无意中发现前颈部稍有肿大,伴食欲亢进,体重下降,眼球突出,偶有心慌、乏力,怕热、多汗、口渴、易烦躁。无胸闷、颈部肿块无红肿热痛,无腹痛、腹泻、呼吸困难等。2000 年外院行 I131治疗两次。症状未见明显减轻,后间断口服药物治疗,效果不佳,两周前来我院就诊,决定手术治疗,
9、并开始口服复方碘溶液(从 3滴开始逐日增加 1滴,今日服 14滴,3 次/日),并停用抗甲亢药。现为手术治疗入院,门诊以“甲亢”收入我科。病程中患者睡眠可,大小便正常。体重未明显减轻。3、既往史:平素健康状况良好,无肝炎,无结核,无伤寒等传染病史,预防接种史规律接种,无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。4、体查:体温:37.4,脉搏:78 次/分,呼吸:20 次/分,血压: 130/80mmHg。皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,气管居中,甲状腺弥漫性度肿大,表面皮肤正常,表面光滑,质硬,边界清楚,无压痛。甲状腺未闻及血管杂音,突眼征不明显。毛细血管搏动征()。 5、辅
10、助检查:甲功三项(2009-12-20,我院门诊):FT3:8.78pmol/l,FT4:29.18pmol/l,TSH。(二) 诊断依据及鉴别诊断: 一、诊断:原发性甲状腺功能亢进诊断依据: 患者以“发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力 9年余”为主诉入院。体查:体温:37.4,脉搏:78次/分,呼吸:20 次/分,血压: 130/80mmHg。皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,气管居中,甲状腺弥漫性度肿大,表面皮肤正常,表面光滑,质硬,边界清楚,无压痛。甲状腺未闻及血管杂音,突眼征不明显。毛细血管搏动征()。辅助检查:甲功三项(2009-12-20,我院门诊):FT3:8.78pmol/l
11、,FT4:29.18pmol/l,TSH。 二、鉴别诊断:(1)结节性甲状腺肿:一般为多个,单发时与甲状腺腺瘤较难鉴别,结节性甲状腺的单发结节经过一段时间后,多演变为多发结节,组织学上腺瘤有完整包膜,周围组织正常,分界清楚而结节性甲状腺肿的单发结节包膜常不完整。(2)单纯性甲状腺肿:除甲状腺肿大外,往往无其他症状,但出现结节时,特别当结节内出血、迅速增大、扫描显示“冷”结节时,可误诊为甲状腺癌,该患者仅见右侧甲状腺有肿大,偶伴多汗,余无其他症状,门诊颈部 MRI示:甲状腺癌,必要时可作甲状腺细针活检以资鉴别。(三)诊疗计划: 1.完善三大常规、甲功三项、凝血四项、肝肾功能、胸片、心电图等检查。
12、2.监测基础代谢率,口服复方碘溶液。3.择期手术治疗。医师签名: XXX/XXX 手签: 姓名: 窦 XX 科室: 外二区 床号: 55 住院号: 0000040938 2010-01-08 08:24:35 XXX主治医师查房记录 患者以“发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力 9年余”为主诉入院。今日口服复方碘溶液 15滴。体查:P:73次/分,基础代谢率为1。皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,气管居中,甲状腺弥漫性度肿大,表面皮肤正常,表面光滑,质硬,边界清楚,无压痛。甲状腺未闻及血管杂音,突眼征不明显。毛细血管搏动征()。入院辅助检查:FT3:4.14pmol/l,FT4:16.66pm
13、ol/l,TSH:0.02uIU/m。余未见明显异常。樊竞生主治医师查房意见:患者诊断明确,有手术指征,完善术前准备,择期手术治疗。 医师签名: XXX/XXX 手签: 姓名: XX 科室: 外二区 床号: 住院号: 2010-01-09 08:25:10 XXX主任医师查房记录 患者今早测基础代谢率为 1。无不适。今日已服碘 16滴,3 次/日。体查:脉搏:次/分,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,气管居中,甲状腺弥漫性肿大,表面皮肤正常,表面光滑,质硬,边界清楚,无压痛。甲状腺未闻及血管杂音,无明显突眼征。毛细血管搏动征()。张浩主任医师查房意见:目前诊断明确,继续完善术前准备,择期手
14、术治疗,嘱患者避免受凉感冒。医师签名: XXX/XXX 手签: 姓名: 窦 XX 科室: 普外科 床号: 55 住院号: 0000040938 2010-01-11 08:25:56 XXX主任医师查房记录 患者一般情况好,无不适。今日已服碘 18滴,3 次/日。体查:皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,气管居中,甲状腺弥漫性肿大,表面皮肤正常,表面光滑,质硬,边界清楚,无压痛。甲状腺未闻及血管杂音,无明显突眼征。毛细血管搏动征()。张浩主任医师查房意见:术前准备已完善,有手术指征,无手术禁忌,拟明日在全麻下行“腹腔镜甲状腺次全切除术”,拟切除两侧腺体的 90,术中、术后可能出现的意外已向患
15、者及家属交待,表示同意手术并签字为证。医师签名: XXX/XXX 手签: 姓名: XX 科室: 外二区 床号: 住院号:2010-01-11 11:26:50 术前小结 患者 XXX,女,27 岁。 入院诊断: 原发性甲状腺功能亢进病历摘要: 患者以“发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力 9年余”为主诉入院。体查:体温:37.4,脉搏:78 次/分,呼吸:20 次/分,血压: 130/80mmHg。皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,气管居中,甲状腺弥漫性度肿大,表面皮肤正常,表面光滑,质硬,边界清楚,无压痛。甲状腺未闻及血管杂音,突眼征不明显。毛细血管搏动征()。辅助检查:甲功三项(2009-12-20,我院门诊):FT3:8.78pmol/l,FT4:29.18pmol/l,TSH。入院辅助检查:FT3:4.14pmol/l,FT4:16.66pmol/l,TSH:0.02uIU/m。余未见明显异常。 术前诊断: 原发性甲状腺功能亢进拟手术日期:2010-01-12拟施手术名称:腹腔镜甲状腺次全切除术麻醉方式:全麻 注意事项:相关术前检查的结果无手术禁忌,术前备皮,术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待,表示同意手术并签字为证。医师签名: 手签: 姓名: XX 科室: 外二区 床号: 住院号:2010-01-12 13:28:05 术后首次病程记录 患者于今日 09时 3