普外电子病历书写方法

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1、住院电子病历住 院 病 历科别： 外二区 床号： 住院号： 患者 ID：姓名： XX 性别： 女 年龄： 27岁 婚姻： 已婚职业： 职员 民族： 汉族 籍贯： 四川 入院日期： 第 1 次入院记录日期： 病史陈述者： 可靠程度: 可靠病 史主 诉: 发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力 9年余 现病史: 患者 9月前无意中发现前颈部稍有肿大，伴食欲亢进，体重下降，眼球突出，偶有心慌、乏力，怕热、多汗、口渴、易烦躁。无胸闷、颈部肿块无红肿热痛，无腹痛、腹泻、呼吸困难等。2000 年外院行 I131治疗两次。症状未见明显减轻，后间断口服药物治疗，效果不佳，两周前来我院就诊，决定手术治疗，并开始口服复

2、方碘溶液，并停用抗甲亢药。现为手术治疗入院，门诊以“甲亢”收入我科。病程中患者睡眠可，大小便正常。体重未明显减轻。既往史: 平素健康状况良好，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史规律接种，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。个人史: 出生在 原籍 ，从事 职员 ，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史: 已婚，无子女，配偶体健。妊娠 1次 流产 1胎 早产 0胎 死产 0胎。月经史: 初潮 12岁，14/28 天，末次月经日期： 20091216 ，经量一般，无痛经，经期规则。家族史: 父母健在，否认 类似家族遗传病史。 以上病史经审核确认属实。 签字

3、： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 37.4 脉搏 78 次/分 呼吸 20 次/分 血压 130/80 mmHg 一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部： 头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，

4、无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部： 见专科情况。 胸部： 胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。肺部： 视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：呈清音肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10 肋间移动度： 右 6 cm， 左 6 cm听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，语音传导对称，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动未见异常。心前区隆

5、起无。其他部位无异常搏动。触诊：心尖搏动未及异常。在左第 5肋间锁骨中线内 0.5 厘米。未及震颤，未及胸膜摩擦感。叩诊：相对浊音界正常，如右表：听诊：心率 78 次/min ，心律齐心音 S1 正常 S2 正常 A2P2S3 无 S4 无无额外心音， 无奔马律，无开瓣音，右 肋间 左2 33 3.54 6 8左锁骨中线距前正中线 8.5 cm。 无杂音，无心包摩擦音。血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。腹部： 视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝

6、。触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声。未及腹部包块。肝脏：肝脏未触及。胆囊：胆囊未触及，Murphy 征()。脾脏：脾脏未触及。肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（）,肋脊点（）,肋腰点(）。膀胱：叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第 V肋间，肝区未及叩击痛，Traube 区未及异常，移动性浊音（），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。生殖器： 未查 直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。 四肢: 四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。神经系统： 痛温觉未及异常，触

7、觉未及异常，位置觉未及异常。肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。Hoffmann征（），Babinski 征（），Kerning 征（）。其他：无。专 科 检 查 皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，甲状腺弥漫性度肿大，表面皮肤正常，表面光滑，质硬，边界清楚，无压痛。甲状腺未闻及血管杂音，突眼征不明显。毛细血管搏动征（）。辅助检查甲功三项（2009-12-20，我院门诊）：FT3:8.78pmol/l,FT4:29.18pmol/l,TSH。 最后诊断: 诊断： 原发性甲状腺功能亢进 原发性甲状腺功能亢

8、进医师签名： 医师签名: XXX 日期 ： 2010-01-07 主治医师签名: 病 程 记 录姓名: XX 科室: 外二区 床号: 住院号: 2010-01-07 10:09:22 首次病程记录 患者以“发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力 9年余”为主诉入院。 (一) 病例特点：1、青年女性，慢性病程；2、现病史：患者 9月前无意中发现前颈部稍有肿大，伴食欲亢进，体重下降，眼球突出，偶有心慌、乏力，怕热、多汗、口渴、易烦躁。无胸闷、颈部肿块无红肿热痛，无腹痛、腹泻、呼吸困难等。2000 年外院行 I131治疗两次。症状未见明显减轻，后间断口服药物治疗，效果不佳，两周前来我院就诊，决定手术治疗，

9、并开始口服复方碘溶液（从 3滴开始逐日增加 1滴，今日服 14滴，3 次/日），并停用抗甲亢药。现为手术治疗入院，门诊以“甲亢”收入我科。病程中患者睡眠可，大小便正常。体重未明显减轻。3、既往史：平素健康状况良好，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史规律接种，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。4、体查：体温：37.4，脉搏:78 次/分，呼吸:20 次/分，血压: 130/80mmHg。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，甲状腺弥漫性度肿大，表面皮肤正常，表面光滑，质硬，边界清楚，无压痛。甲状腺未闻及血管杂音，突眼征不明显。毛细血管搏动征（）。 5、辅

10、助检查：甲功三项（2009-12-20，我院门诊）：FT3:8.78pmol/l,FT4:29.18pmol/l,TSH。(二) 诊断依据及鉴别诊断: 一、诊断：原发性甲状腺功能亢进诊断依据： 患者以“发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力 9年余”为主诉入院。体查：体温：37.4，脉搏:78次/分，呼吸:20 次/分，血压: 130/80mmHg。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，甲状腺弥漫性度肿大，表面皮肤正常，表面光滑，质硬，边界清楚，无压痛。甲状腺未闻及血管杂音，突眼征不明显。毛细血管搏动征（）。辅助检查：甲功三项（2009-12-20，我院门诊）：FT3:8.78pmol/l

11、,FT4:29.18pmol/l,TSH。 二、鉴别诊断：(1）结节性甲状腺肿：一般为多个，单发时与甲状腺腺瘤较难鉴别，结节性甲状腺的单发结节经过一段时间后，多演变为多发结节，组织学上腺瘤有完整包膜，周围组织正常，分界清楚而结节性甲状腺肿的单发结节包膜常不完整。(2)单纯性甲状腺肿：除甲状腺肿大外，往往无其他症状，但出现结节时，特别当结节内出血、迅速增大、扫描显示“冷”结节时，可误诊为甲状腺癌，该患者仅见右侧甲状腺有肿大，偶伴多汗，余无其他症状，门诊颈部 MRI示：甲状腺癌，必要时可作甲状腺细针活检以资鉴别。（三）诊疗计划： 1.完善三大常规、甲功三项、凝血四项、肝肾功能、胸片、心电图等检查。

12、2.监测基础代谢率，口服复方碘溶液。3.择期手术治疗。医师签名： XXX/XXX 手签： 姓名: 窦 XX 科室: 外二区 床号: 55 住院号: 0000040938 2010-01-08 08:24:35 XXX主治医师查房记录 患者以“发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力 9年余”为主诉入院。今日口服复方碘溶液 15滴。体查：P：73次/分，基础代谢率为1。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，甲状腺弥漫性度肿大，表面皮肤正常，表面光滑，质硬，边界清楚，无压痛。甲状腺未闻及血管杂音，突眼征不明显。毛细血管搏动征（）。入院辅助检查：FT3:4.14pmol/l,FT4:16.66pm

13、ol/l,TSH：0.02uIU/m。余未见明显异常。樊竞生主治医师查房意见：患者诊断明确，有手术指征，完善术前准备，择期手术治疗。 医师签名： XXX/XXX 手签： 姓名: XX 科室: 外二区 床号: 住院号: 2010-01-09 08:25:10 XXX主任医师查房记录 患者今早测基础代谢率为 1。无不适。今日已服碘 16滴，3 次/日。体查：脉搏:次/分，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，甲状腺弥漫性肿大，表面皮肤正常，表面光滑，质硬，边界清楚，无压痛。甲状腺未闻及血管杂音，无明显突眼征。毛细血管搏动征（）。张浩主任医师查房意见：目前诊断明确，继续完善术前准备，择期手

14、术治疗，嘱患者避免受凉感冒。医师签名： XXX/XXX 手签： 姓名: 窦 XX 科室: 普外科 床号: 55 住院号: 0000040938 2010-01-11 08:25:56 XXX主任医师查房记录 患者一般情况好，无不适。今日已服碘 18滴，3 次/日。体查：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，甲状腺弥漫性肿大，表面皮肤正常，表面光滑，质硬，边界清楚，无压痛。甲状腺未闻及血管杂音，无明显突眼征。毛细血管搏动征（）。张浩主任医师查房意见：术前准备已完善，有手术指征，无手术禁忌，拟明日在全麻下行“腹腔镜甲状腺次全切除术”，拟切除两侧腺体的 90，术中、术后可能出现的意外已向患

15、者及家属交待，表示同意手术并签字为证。医师签名： XXX/XXX 手签： 姓名: XX 科室: 外二区 床号: 住院号:2010-01-11 11:26:50 术前小结 患者 XXX，女，27 岁。 入院诊断: 原发性甲状腺功能亢进病历摘要: 患者以“发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力 9年余”为主诉入院。体查：体温：37.4，脉搏:78 次/分，呼吸:20 次/分，血压: 130/80mmHg。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，气管居中，甲状腺弥漫性度肿大，表面皮肤正常，表面光滑，质硬，边界清楚，无压痛。甲状腺未闻及血管杂音，突眼征不明显。毛细血管搏动征（）。辅助检查：甲功三项（2009-12-20，我院门诊）：FT3:8.78pmol/l,FT4:29.18pmol/l,TSH。入院辅助检查：FT3:4.14pmol/l,FT4:16.66pmol/l,TSH：0.02uIU/m。余未见明显异常。 术前诊断: 原发性甲状腺功能亢进拟手术日期:2010-01-12拟施手术名称:腹腔镜甲状腺次全切除术麻醉方式:全麻 注意事项:相关术前检查的结果无手术禁忌，术前备皮，术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，表示同意手术并签字为证。医师签名： 手签： 姓名: XX 科室: 外二区 床号: 住院号:2010-01-12 13:28:05 术后首次病程记录 患者于今日 09时 3