《儿童呼吸系统疾病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿童呼吸系统疾病（19页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第四章 呼吸系统疾病急性上呼吸道感染诊断要点：一、临床表现：随着年龄大小、体质强弱和感染的病原体不同，病情的缓急，表现的轻重程度有所不同。一般年长儿症状较轻，以局部症状为主，婴幼儿症状较重，以全身症状为主。(一)大部分患儿有不同程度发热，部分可致高热惊厥，体温多在一周降至正常。婴幼儿常见哭闹、食欲减低、呕吐等症状，但一般状态尚好。年长儿可诉头痛、乏力、全身关节肌肉痛、脐周痛。(二)常见局部表现为流涕、喷嚏、鼻塞。婴儿可因鼻塞而张口呼吸，拒绝吸吮。年长儿常诉咽痛，以吞咽时最为明显。咳嗽常见，多为干咳。(三)体检可见鼻咽部充血，鼻粘膜水肿。年长儿可见到扁桃体充血或有脓性分泌物。伴有腹痛者偶可有右下
2、腹深部压痛，表示有肠系膜淋巴结炎存在。一些病原可引起皮疹，多为充血性小丘疹。(四)个别病原或感染可引起并发症及继发病，如鼻窦炎、中耳炎、颈淋巴结炎等，链球菌感染所致的化脓性扁桃体炎后可继发急性肾小球肾炎及风湿热；病毒性感染常是急性心肌炎的原因。一些上感可进而发展成为下呼吸道感染。(五)一些急性传染病初期多表现为上感症状，临床上须鉴别诊断。(六)有几种病原所致的上感临床有特殊表现。1、疱疹性咽炎：夏秋季多见，可有局部地区流行。病原为柯萨奇病毒 A 组。除发热、咽痛，突出表现为在咽峡部、软腭、扁桃体、悬雍垂上出现疱疹，破溃后形成小溃疡，多数可见丘疹、疱疹、溃疡同时存在。患儿往往因咽痛、流涎而拒食。
3、病程一周左右自愈。2、咽结合膜热：夏季流行，病原为腺病毒(主要为 3 型、1 型、7 型。)临床表现除发热、咽痛外可见眼滤泡性结膜炎。此种结膜炎分泌物不多，可引起耳前淋巴结肿大。此病多在 56 天痊愈。3、流行性感冒：为流感病毒所引起，其中甲型及乙型流感病毒可致广泛流行，临床表现除高热不退、流涕、咽痛等症状外，寒战、全身疼痛、头痛、乏力无欲等全身中毒症状表现尤为突出。不少患儿可发展成为肺炎。极少数患儿可见高热、谵妄、昏迷、抽搐等神经系统症状。一般病程为 710 天左右。但有肺炎及神经系统损害者病程较长。极少数婴幼儿可致死亡。治疗原则：一、一般治疗：充分休息，多饮水，进食易消化富含多种营养丰富的
4、食品。居室空气新鲜，注意呼吸道隔离，保持呼吸道通畅，预防并发症。对于产生呕吐及进食差者可适当输液治疗。二、抗生素：一般不用抗生素，细菌性感染可能性较大时，或有并发症中耳炎、淋巴结炎副鼻窦炎、下呼吸道炎症或婴幼儿疑有并发症时，或往返门诊次数频繁 4-5天后疑有混合感染，可肌注青霉素，口服 SMZCO或红霉素，螺旋霉素、美欧卡、吉他霉素及其他抗生素如头孢唑啉等。三、抗病毒药物：(一)三氮唑核苷(病毒唑)为广谱抗病毒药物，可用 0.11病毒唑溶液滴鼻，每 12h 滴一次或雾化吸入，应在发病初期时应用。(二)金刚烷胺：对甲型流感有效剂量 48mg/kgd，分 2 次口服，早期应用有一定疗效。(三)无环
5、乌苷现认为是最有效抗疱疹病毒药。对疱疹性牙龈、咽炎疗效较好，剂量为 510mgkg.d，第 8 小时一次，疗程 35 天，对后期疱疹破溃或口腔溃疡时可同时服用大剂量核黄素(VitB2)，局部涂 1的碘有较好疗效。(四)干扰素为广谱抗病毒药物，剂量为 1-2 万 ukg次，每日 1 次。四、对症治疗：(一)高热：体温超过 38.5时给予退热药可服扑热息痛制剂百服咛、泰诺等，肌注安热静(安乃近、氯丙嗪)，也可用酒精擦浴，冰袋等物理降温。对以往有高热惊厥史可加用适当苯巴比妥 1mg/kg次，高热惊厥可用安定 0.20.3mgkgiv 或 0.5mgkg+生理盐水 1015ml 保留灌肠。(二)鼻塞：
6、用 0.5呋麻液滴鼻。(三)咽痛时可用溶菌酶片、草珊瑚含片或薄荷含片含服。五、中药：治疗上有一定疗效，有双黄连注射液静滴 60mgkgd，加 510葡萄糖液静滴或双黄连口服液口服。其中有银翘解毒片，抗病毒冲剂及上感合剂。急 性 喉 炎诊疗要点：一、多发生于冬春季节，发病以婴幼儿为主，病原体为病毒(腺病毒、副流感病毒)及细菌(金葡菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌)等，多在病毒感染基础上继发细菌感染。二、临床表现：(一)发病前有上感的一般表现如发热咳嗽等。(二)咳嗽为犬吠样，哭声嘶哑，吸气时可闻喉鸣。部分患儿发病突然，失音或嘶哑严重，吸气性呼困难表现有不同程度喉梗阻表现为鼻翼扇动；三凹征
7、、紫绀及烦躁不安或嗜睡、衰竭等。临床将喉梗阻分为度。 （见附后）(三)体检可见咽充血，直接喉镜下(不作常规检查，可见声门下粘膜充血肿胀、声门变狭，并可见粘稠分泌物)。三、实验室检查：(一)血象；白细胞多明显升高中性粒细胞比例增多，可有核左移。(二)血气分析：度以上喉梗阻后有低氧血症表现，并随梗阻程度加重而加重。一度时可有 C02潴留。治疗原则：一、一般治疗：使患儿保持安静，必要时用镇静药物如鲁米那、水合氯醛等，避免选用对呼吸有抑制的药物如安定、吗啡等。度喉梗阻应用镇静药时应严密观察患儿，以免再现度喉梗阻而延误治疗。吸氧非常必要。雾化吸入液可加入肾上腺素(或麻黄素)、地塞米松、抗生素(常用庆大霉
8、素)，可使局部炎症充血减轻，分泌物易于咳出。二、抗生素应用：因常见为球菌感染，首选青霉素，静脉给药，剂量可偏大 240 万 480 万单位次，每日二次。青霉素过敏者可选用红霉素，交沙霉素或丁胺卡那。严重病例可两种抗生素合用，常加用青霉素衍生物或头孢类抗生素。三、皮质激素治疗：轻度喉梗阻可口服泼尼松，剂量宜大，12mgkgd，每日分 46 次。病情重者先用静脉制剂，如地塞米松 24 mg，每日 2 次，或氢化可的松 5lO mgkg 每日分二次。待症状缓解后改用泼尼松 l1.5 mg/kgd 口服，并逐渐停药，皮质激素能抗炎，消除水肿是治疗主要手段之一。四、气管切开术治疗：度及度喉梗阻经治疗不能
9、很快缓解者应不失时机地作好气管切开术，婴幼儿在喉梗阻时常气管塌陷，气管切开术常不能立即找到气管，延长手术时间，加之手术挣扎，加重缺氧，可出现心脏停搏。目前多在切开前先行插管，插管时间至少 2-3 天。经药物治疗 3 天后可试行插管。五、支持治疗：保证患儿足够人量，及时纠正酸中毒。病情严重患者可输新鲜血或血浆。附：喉梗阻分为度 上度喉梗阻：安静时如常人，但活动(或受刺激)后可出现喉鸣及吸气呼吸困难。胸部听诊呼吸音清晰。度喉梗阻：即使在安静状态也有喉鸣及气性呼吸困难。听诊可闻喉鸣传导或气管呼吸音，呼吸单强度大致正常。心率稍快，一般状况尚好。度喉梗阻：吸气性呼吸困难严重，除上述表现外，因缺氧严重而发
10、绀明显，患儿常极度不安，躁动、恐惧、大汗。胸廓塌陷，呼吸音明显减低。心率增快，常大于 140 次分。心音低钝。度喉梗阻：由上述躁动挣扎，逐渐体力耗竭，患儿极度衰弱，呈昏睡状或进入昏迷。三凹征反而不明显，表面安静，呼吸微弱。面色由紫绀变成苍白或灰白。胸廓塌陷明显，呼吸音几乎全消。心率或慢或快，律不齐，心音微弱。喘息样支气管炎为一临床概念，泛指一组喘息表现的婴幼儿急性支气管感染而言，肺实质很少受累。一、诊断要点：(一)病史及体格检查1、发病年龄以 l3 岁为多，尤以肥胖者多发，常有湿疹史、过敏史或家族史常可反复发作。2、一般有发热、但体温不高，精神状态尚好，哭闹时加重，入睡后减轻，中毒及缺氧症状少
11、见。 3、以刺激性干咳，并伴有明显喘鸣声为特点，有支气管炎伴喘息症状，并不表现为突发突止，喘息有轻有重，多在夜间或清晨加重，用解痉药不易见效。4、听诊呼气延长及出现哮呜音，吸气时亦可闻及湿罗音。两肺有过清音。 5、喘息随感染的控制渐愈，病程持续 57 天左右。6、患儿血中 IgE 增高，白细胞数可正常或稍高，嗜酸粒细胞偏高，X 线显示肺纹增强。7、一般在 4 岁后随免疫功能的改善，喘息发作次数减少症状减轻。但部分病儿有转为支气管哮喘的可能。(二)本病与婴幼儿哮喘的鉴别见下节“支气管哮喘” 。亦需与毛细支气管炎鉴别。 二、治疗原则：1、多数与病毒感染有关，早期可使用抗病毒药物，亦可使用病毒唑雾化
12、吸人。 2、倂有细菌感染者。可用青霉素或其它广谱抗生素。3、与特异性体质有关者，作有关过敏原的皮肤过敏试验。如由尘螨或花粉等引起的过敏性支气管炎，可作脱敏治疗。4、喘息发作可选用抗组织胺药非那根，它能拮抗组织胺与蝎受体结合，对平喘效果较好。亦可使用氨茶碱静脉滴注或氟美松 0.5mg，加蒸馏水雾化吸人，亦可使用麻黄碱口服，经治疗效果不佳的可口服泼尼松每日 1 一 2mg/kg，分三次口服；以短疗程为原则。5、咳嗽、祛痰可使用竹沥水、必嗽平等祛痰止咳药。急 性 支 气 管 炎一、诊断要点：1、病史：咳嗽为主要症状，初为干咳、渐渐有痰。婴幼儿全身症状较重，多有发热、可有呕吐、呼吸较短促等。2、体格检
13、查：肺部听诊可有干性罗音，或不固定的散在的粗中湿罗音。主要分布在胸骨下或脊柱两旁，一般呼吸困难不明显，但幼婴可有气急。3、辅助检查：X 线检查可见肺门阴影增深肺纹理增粗。二、治疗原则：l、基本上与上感同，但急性支气管炎可继发细菌感染或细菌混合病毒感染，可采用青霉素肌注，40 万 u，每日二次。亦可加用复方新诺明或使用无味红霉素，美欧卡、再林、先锋霉素等药物。2、干咳严重夜间可用鲁米那，亦可酌用咳必清。于咳痰不易咳出的可用吐根糖浆、氯化铵、鲜竹沥、神奇止咳冲剂等。止咳中成药如非那根伤风止咳糖浆，小儿止咳糖浆、半夏露、枇杷叶膏，敌咳等较适用于亚急性期，有时亦可考虑蒸气吸人(痰浓稠不易咳出者)。3、
14、婴幼儿患者，症状严重的可按肺炎处理。毛 细 支 气 管 炎诊断要点：一、多发生于冬、春季节。呼吸道合胞病毒是常见的病原，此外副流感病毒(1.3 型)、腺病毒、肠道病毒、流感病毒等也可引起发病。可呈流行发病，又称“喘憋性肺炎” 。二、多发生于 2 岁以内的婴幼儿，尤以 6 个月内为多。三、起病急，常有上呼吸道感染后 13 天迅速出现阵发性干咳和呼吸困难，出现不同程度喘憋，体温以中、低度发热为多见。重症可见精神萎靡，部分可出现呕吐腹泻可有脱水酸中毒等合并症，病程可持续 12 周。四、喘憋发作呈呼气性呼吸困难，出现浅而快的呼吸，每分钟 60100次常伴有呼气性喘鸣，有明显鼻扇及三凹征，脉细速，严重者
15、有发绀，两肺叩诊可呈鼓音，听诊呼吸音降低，可闻及喘鸣音，喘憋缓解时可听到细湿罗音。严重病儿可合并心力衰竭，表现面色苍白，四肢冷，心音低钝，心率速、烦躁、肝脏进行性肿大等。五、实验室检查：(一)白细胞总数和分类大多在正常范围。(二)咽拭子可分离出合胞病毒或双份血清恢复期抗体有 4 倍以上增高或用免疫荧光法或用 APAAP 桥联酶标法快速诊断合胞病毒阳性。(三)X 线显示有不同程度梗阻性肺气肿，支气管周围有密度不均匀及规则阴影或纹理增粗，若肺泡受累明显者有小点片状阴影可诊断为， “毛细支气管肺炎” 。治疗原则：(一)凡遇以下情况需住院治疗。1、年龄小于 2 个月。2、有紫绀或呼吸暂停的病史或临床体
16、征。3、以前有过严重的发作病史。4、安静时呼吸超过 60 次min。(二)一般治疗。 ；保持室内适宜的温、湿度，保持呼吸道通畅，必要时用超声雾化吸入，以利痰液排出。雾化液中可加入 VitK3、糜酶白酶及地塞米松。(三)病毒唑应用：用病毒唑每天 2030 mg/kg 雾化吸人取得较好疗效。疗程一般为 57 天。(四)抗生素应用肺部湿罗音密集者或疑有合并细菌感染和在疾病后期，应选用适当 12 种抗生素如青霉素、红霉素、氨基糖甙或头孢类以控制感染。六、对症治疗：(一)纠正低氧血症：吸氧非常必要。(二)镇静：烦躁不安常与喘憋，心力衰竭互为因果，因此镇静十分重要。可用镇静剂如 10水合氯醛每次 0.5mg/kg 肌注。(三)控制喘憋，严重喘憋者可用酚妥拉明、或氨茶碱等。亦可应用兴奋剂雾化吸人。(四)降温：发热时用物理降温，必要时给退热剂。七、纠正脱水：因不显性失水增加，进食少及胃肠道
