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1、实习报告 肺脏体格检查科目：健康评估实践实习对象：护理学专业 3 年制实习内容：肺脏体格检查一. 实践目的和要求： 1. 了解胸部的体表标志。2. 掌握肺部视、触、叩、听的内容、顺序及方法。3. 重点掌握肺部叩诊手法，辨别各种叩诊音。4. 掌握支气管呼吸音、肺泡呼吸音和支气管肺泡呼吸音的特点及其分布。5. 掌握干湿性啰音的特点及其临床意义。二. 实践地点：综合病房五. 实践内容和步骤：（一）肺部体格检查的准备工作和注意事项：1. 环境要求：安静、温暖、光线充足。2. 器械准备：听诊器、直尺（精确到毫米）、体表标记笔（蓝色或黑色）。3. 人员准备：穿戴整齐，佩戴胸卡，检查前洗手，注意手和听件的温
2、暖。4. 被检者体位：坐位或卧位，充分暴露胸部。5. 检查顺序：按照视触叩听的检查顺序系统、全面的检查，自上而下，从前到后，双侧对比检查，为了尽量减少被检查者的体位变动，先全部完成前胸部全部的体格检查后再检查背部。（二）复习胸部体表标志：1. 骨骼标志：胸骨角、脊柱棘突、肩胛下角、肋脊角、腹上角。2. 体表划线：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线、后正中线。3. 常用陷窝和分区：腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、肩胛上区、肩胛间区、肩胛下区。4. 肺下界和水平裂的体表投影。（三）前胸部检查（坐位或平卧位）：1. 视诊：（1）胸廓形态：正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形。成年人胸廓
3、前后径较左右径为短，两者比例约为 1：1.5。常见的异常胸廓形态有桶状胸、扁平型、漏斗胸、鸡胸、脊柱后凸或侧凸、一侧胸廓变形（饱满或塌陷）。（2）胸壁皮肤和静脉：正常胸壁静脉多无明显显露。但皮下脂肪较少者的侧胸壁以及哺乳期妇女乳房表面可见浅静脉。显露、扩张或曲张的静脉应检查血流方向。可选取一段显露清楚、无分叉的较直的静脉，将右手示指与中指并拢放于静脉上，稍用力轻压，并分别向两侧推移。此时两指之间的一段静脉无血液充盈。放开压迫上端血管的手指，若血液迅速充盈血管，说明血流方向为自上而下，反之亦然。（3）乳房视诊。（4）呼吸运动、呼吸频率、节律和深度。方法：解开衣服，充分暴露前胸部。视诊皮肤，观察呼
4、吸运动是否均衡，计数呼吸频率至少 30秒，节律是否规整, 两侧是否对称；肋间隙宽度，胸壁静脉有无曲张。蹲下观察并比较胸廓的前后径与左右径，注意胸廓外形的异常改变，如桶状胸、佝偻病胸或局部隆起。视诊两侧乳房对称性和乳房皮肤有无异常，乳头的位置、大小和对称性，男性有无乳房增生。2. 触诊：（1）乳房触诊：如果为女性，常规进行乳房触诊，先查健侧，后查患侧。乳房检查按内上、外上、尾部、内下、外下顺序由浅入深触诊，最后触诊乳头。检查者的手指和手掌平置在乳房上，用指腹轻轻施加压力，旋转滑动触诊，一般以能触及肋骨而不引起疼痛为度，注意乳房有无红肿热痛和包块。触诊乳晕和乳头，则用拇指和示指同时轻压乳头两侧对应
5、部位，注意有无硬结和分泌物。（2）胸壁压痛：正常无压痛，如有压痛，要注意部位、程度、深浅。检查方法：用手掌前部（指腹部分）分别触压胸廓左右上、中、下三部位，检查有无皮下气肿，并询问被检者有无胸壁压痛。双手掌掌部按压胸廓两侧，检查胸廓的弹性，有无胸廓的挤压痛。用右手拇指按压胸骨柄及胸骨体的中、下部，询问被检者有无压痛。（3）胸廓扩张度(thoracic expansion)：检查者两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约 2cm。然后嘱被检者作深呼吸动作，比较两手的动度是否一致。（4）语音震颤（vocal fremitus）：将双手掌置于被检者胸部
6、的对称位置, 嘱其以同等强度发“yi”长音, 并双手作一次交换，以排除两手感觉的误差。检查上、中、下三部位，比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。（5）胸膜摩擦感（pleural friction fremitus）：双手掌置于被检者前胸廓下侧部, 嘱其深吸气, 触诊有无胸膜摩擦感。3. 叩诊：（1）顺序：左右对称，由上而下。（2）叩诊手法：直接叩诊和间接叩诊法。（3）辨别各种叩诊音：清音、浊音、实音、鼓音、过清音。（4）叩诊内容：肺野的比较叩诊、前胸和侧胸的肺下界。检查胸部叩诊音分布, 以胸骨角为标志，确定肋间隙。板指与肋骨平行，由第 1 肋间至第 5 肋间，按由外向内、自上而
7、下、两侧对照的原则叩诊。注意叩诊音改变及板指的震动感。肺下界叩诊：按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条线。被检者平静呼吸，检查者板指贴于肋间隙，自上而下, 由清音叩到实音时翻转板指，取板指中部用标记笔作标记，数肋间隙并作记录。叩诊腋中线时，先嘱被检查者外展上肢抱头或枕在头下。4. 听诊：（1）两侧对称部位的对照、比较听诊，必要时配合作深呼吸或咳嗽。（2）听诊内容：正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音。（3）听诊方法：肺部听诊按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位。比较两侧的呼吸音有无异常变化，是否有呼吸音以外的附加音（干、湿性罗音），必要时嘱被检者作深吸
8、气动作。检查语音共振：听诊器体件位置同语音震颤的检查，上、中、下三个部位，从内到外。嘱被检者以一般的声音强度重复发“yi”长音，作两侧对比，有无增强或减弱。嘱被检者深吸气，在下侧胸壁听诊有无胸膜摩擦音。（四）背部体格检查：1. 视诊：（1）内容：胸廓形态、皮肤。（2）方法：嘱被检者坐起, 两手抱胸，暴露背部, 视诊皮肤和胸廓形态，脊柱有无后凸或侧弯。2. 触诊：（1）内容：胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感。（2）方法：胸廓扩张度：双拇指在第 10 肋水平，对称性地把手掌放在背部两侧，两拇指间距约 2cm，两手向脊柱方向推挤，使皮肤松弛致双手大拇指掌侧缘平行。然后嘱被检者作深呼吸动作，比较两手的
9、动度是否一致。语音震颤：检查者两手掌置肩胛上区、肩胛间区和肩胛下区对称部位，请被检者发“yi” 音，然后两手交换，请被检者以相等强度重复发“yi” 音，比较两侧语音震颤是否相等。胸膜摩擦感：双手掌置于被检者后胸廓下侧部（约腋后线第 9-10 肋处），嘱其深吸气, 触诊有无胸膜摩擦感。3. 叩诊：（1）内容：肺野对比叩诊、肺上界、肺下界和肺下界移动度。（2）方法：肺野对比叩诊：背部叩诊肩胛间区脊柱两侧上下共 4 个部位，左右腋后线、肩胛线上下共 4 点，先左后右。比较叩诊音的分布是否正常。 肺上界的叩诊：请被检者上臂自然下垂贴于胸侧壁，检查者站在被检查者的后外侧，将手指放在斜方肌前缘中央部开始叩
10、诊为清音，逐渐叩向外侧，由清音变为浊音时，翻转板指, 在其中点作一标记。再从斜方肌前缘中央部向内叩，由清音变为浊音，翻转板指, 在其中点作标记。测量内外两标记之间的宽度，正常肺尖的宽度为 46cm，右侧稍窄。肺下界和肺下界移动度：被检者上臂自然下垂贴于胸侧壁，检查者握其肘，稍作内收外展动作，另一手触摸肩胛下角，在上臂自然下垂时确定肩胛下角位置，通过此角的垂线为肩胛线。沿肩胛线自上而下，叩出平静呼吸时的肺下界，并标记。嘱被检者作深吸气后屏住呼吸, 迅速沿左肩胛线自上而下叩至浊音区, 翻转板指, 在其中点作一标记。嘱患者恢复平静呼吸，检查者将扳指放回到前面已叩出的平静呼吸时肺下界的标记点，再嘱其深
11、呼气后屏气, 迅速沿左肩胛线自下而上叩诊，当浊音转为清音时，翻转板指, 再作标记，嘱被检者恢复正常呼吸。数肋间，用直尺测量两个标记间的距离，即肺下界移动范围。再叩右肩胛线处肺下界及深吸气、深呼气末的肺下界，数肋间，测量右肺下界移动范围。作记录。4. 听诊：（1）内容：正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音。（2）方法：听诊肩胛上区左右各一个点，肩胛间区脊柱两侧上下共 4 个部位，左右腋后线、肩胛线上下共 4 点，注意双侧对称部位的呼吸音是否异常，有无干、湿性罗音。嘱被检者以相同的声音强度发“yi” 长音，在前面的听诊部位对比两侧语音共振有无增强或减弱。（五）同学分组，2 人 1 组
12、，互相练习刚才讲述的肺部检查的内容，也可在仿真模拟人上进行练习，尤其肺部各种正常呼吸音、异常呼吸音和啰音的听诊训练。老师在旁指导。（六）请 1 名同学完整演示肺部体查，由同学点评，最后老师总结。（七）总结胸部检查的要点，并解答学生的提问。布置课后作业。六、课后作业：1. 肺下界的正常位置?2. 肺部触、叩诊的内容？3. 干湿罗音产生的机理和临床意义？4. 异常支气管呼吸音的概念和临床意义？5. 每人课后进行正常肺部视、触、叩、听诊检查 10 人次，并写出实习报告。七、注意事项：1. 检查操作前必须了解胸部体表标志和胸部脏器在体表的投影位置。2. 掌握胸部视、触、叩、听诊的检查方法、内容和胸部常
13、见的病理体征。检查内容可概括：“三视、四触、五叩、五听诊”。3. 要根据检查部位的需要和病人的病情选择合适的体位：一般病人取端坐位或平卧位，被检查者全身肌肉放松，双上肢自然下垂或置于身体两侧，均匀呼吸，充分暴露胸部；光线应从上方直射胸部。室内环境要安静、温暖和舒适。4. 肺部触诊时检查者手掌要暖和，听诊时注意听诊器胸件不能过凉，以免肌束的收缩颤抖影响检查结果。5. 检查者应从不同角度、按一定顺序进行全面、系统的观察：自上而下，注意上下、左右进行对称、比较的检查，为了尽量减少被检查者的体位变动，先全部完成前胸部全部的体格检查后再检查背部。6. 叩诊检查是肺部检查的重点内容。可采用直接叩诊法和间接
14、叩诊法进行检查。采用间接叩诊法检查时：取左手中指做板指，平贴肋间隙；右手中指指端作叩指锤，叩击板指第二指节前端；叩诊时应以腕、掌关节的活动为主；叩击动作要灵活，力量适度，向下迅速用力，富有弹性；每次扣击 2-3 下，在同一部位可叩打 2-3 次。7. 肺部听诊检查时不可隔着衣服听诊，可嘱咐病人微张口均匀呼吸，注意力要集中，要摒除心音的干扰，必要时可采用摒住呼吸或咳嗽的方式配合肺部听诊。九. 课后分析和小结：1. 操作内容多，应注意突出重点。重点讲述体格检查的方法和技巧，应该给我们较多的实际动手练习的时间，可提高学生学习兴趣，让学生的实际动手能力得到培养，取得较好教学效果。对于我来讲困难比较大。2. 该课内容多，课时相对较少，单靠一次课程是很难完全熟练、准确的掌握体格检查的内容和技巧，因此，课后学生应到技能实验室多加练习。3. 因为课时少，时间太紧，虽然这次在带教老师的指导下完成了此次实习报告。但不足地方还很多。以后应努力学习，巩固知识。
