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1、卫生部关于印发心血管病等三级专科医院评审标准（2011 版）的通知中华人民共和国卫生部卫医管发201179 号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生 产建设兵团卫生局：为贯彻落实深化医药卫生体制改革精神，逐步健全医院评审评价体系，促进医疗机构加强建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部组织制定了心血管病等三级专科医院评审标准（2011 版）（以下简称标准（2011 版），可从卫生部网站下载）。现印发给你们，请认真贯彻落实。标准（2011 版）是各地开展三级
2、专科医院评审工作的主要依据。省级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减 ”的原则，对标准（2011 版）进行适当调整，报我部备案后实行。各地在工作中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。附件：2. 三级儿童医院评审标准（2011 版）.doc4.三级妇产医院评审标准（2011 版）.doc二 一一年九月二十九日附件 2三级儿童医院评审标准（2011 版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗
3、服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，制定本标准。本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人 为本” 、“以患儿为中心”
4、 ，走以内涵建设为 主、内涵和外延相 结合的发展道路。本标准是在三级综合医院评审标准的基础上，增加和提升了具有儿科专业特色的内容。本标准共 7 章 74 节，设置 417 条标准与监测指标。第一章至第六章共 68 节 380 条标准，用于对医院实地评审及医院自我评价与改进。第七章共 6 节 37 条监测指标，用于对医院医疗质量与安全信息进行日常监测与追踪评价。本标准适用于三级儿童医院，其余各级儿童医院可参照使用。特别说明：在本标准中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用人民卫生出版社出版的疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译
5、）。在本标准中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用人民军医出版社出版的国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本 2008 版（刘爱民主编译）。第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。（二）临床科室一、二级诊疗科目/专业设置齐全、人员梯队与诊疗技术项目符合省级卫生行政部门规定的标准。（三）儿科重点专业诊疗技术水平在本省、或全国儿科专业领域学科优势明显；诊疗工作量与质量处于本省或全国前列；重症病人占总病人的比例处于本省或全国前列。（四）医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）儿科专业急危重症和
6、疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供急危重症诊疗服务（24 小时/每天-7 天/ 每周-365 天/每年），并能接受外辖区转入患儿服务。（五）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（自治区、直辖市）前列。二、科学规范的公立医院内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 （三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（四）以缩短平均住院日为切
7、入点，优化医疗服务系统与流程，缩短患儿诊疗等候时间。（五）按照 国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。（六）控制公立医院特需服务规模。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援县医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（三）根据传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。（四
8、）建立院前急救与院内急诊“绿色通道” 有效衔接的工作流程。 （五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（六）在基本医疗保障制度框架内，建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。（七）根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府与卫生行政部门制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。 （三）明确医院需要应对的主要突发事件策略
9、，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案。（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（五）合理进行应急物资和设备的储备。（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。五、临床医学教育与继续医学教育 （一）教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育要求，并能发挥作用。（二）承担本科以上医学生的临床教学任务。（三）承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。（四）开展继续医学教育工作情况。（五）指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。六、科研及其成果（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条
10、件与设施。（二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。（三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。4依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。第二章 医院服务一、预约诊疗服务（一）实施多种形式的预约诊疗服务，对门诊和出院复诊患儿实行中长期预约。 （二）有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患儿预约就诊比例。（三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。二、门诊流程管理（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患儿就医体验。有急危重症患儿优先处置的制度与程序。（二）公开
11、出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患儿监护人或近亲。提供咨询服务，帮助患儿有效就诊。（三）有改善门诊服务、方便患儿就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（四）根据门诊就诊患儿流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。（五）对疑难患儿有开展多学科综合门诊的制度与流程。三、急诊绿色通道管理（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重
12、症患儿，有效分流非急危重症患儿。（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道” ，建立儿童急性创伤及重要脏器急性功能不全等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患儿可先抢救后付费，保障患儿获得连贯医疗服务。（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。四、住院、转诊、转科服务流程管理（一）完善患儿入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患儿。（二）为患儿提供办理入院、出院手续便捷服务和帮助。根据各医院实际情况，为急诊入院患儿制定合理、便捷的收入院制度。危重患儿应先抢救并及时办理入院手续。（三）急诊入院实行患儿由急诊科诊疗过渡入院或直接进入科室抢救与办理
13、入院同步方式。（四）加强转诊、转科患儿的交接，及时传递患儿病历与相关信息，为患儿提供连贯医疗服务。（五）加强出院患儿健康教育和随访预约管理，提高患儿监护人健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。五、基本医疗保障服务管理 （一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患儿医药费用预付，方便患儿就医。（二）公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保人员的知情同意。六、维护患儿的合法权益（一）医院有相关制度保障患儿监护人或近亲充分了解其权利。（二）应向患儿监护人或近亲说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获
14、得其同意，说明内容应有记录。（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患儿监护人或近亲易懂的方式、语言与患儿监护人或近亲沟通，并履行书面同意手续。（四）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患儿监护人或近亲书面同意。（五）保护患儿的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。七、加强投诉管理（一）贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制” ，设 立或指定专门部门统一接受、 处理患儿监护人和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范
15、投诉处理程序。（三）根据患儿监护人和医务人员投诉，持续改进医疗服务。对全体员工进行纠纷规范及处理的专门培训。八、就诊环境管理（一）为患儿提供就诊接待、引导、咨询服务。（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。（四）有保护患儿的隐私设施和管理措施。（五）执行无烟医疗机构标准（试行）及关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。（六）有创建“平安医院 ”的具体措施，构建和 谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。第三章 患儿安全一、确立查对制度，准确识别患儿身份（一）对就诊患儿施行唯一标识管理。（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制
16、度” ，至少同时使用姓名、性别、年龄等 2 项核对患儿身份，确保对正确的患儿实施正确的操作。（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患儿监护人或近亲告知。（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、新生儿室之间流程）的患儿识别措施，建全转科交接登记制度。（五）使用“腕带”作为识别患儿身份的 标识，重点是 ICU、新生儿室、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、无监护人或近亲陪伴的患儿等。（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（一）在住院患儿的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 （二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。（三）接获非书面的患儿“危急值” 或其他重要的 检查（验）结果时，接
