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1、以东方式沙盘为容器对一个阿斯伯格综合征孩子的案例研究引言以前的研究已经说明了阿斯伯格综合征（AS）是自闭症障碍（ASD）的一种，伴随着终身的社会性障碍。有 AS 的人表现出认识和理解他人想法、计划、视角的障碍，内心和外界缺乏部分或全部的连接。因此，建立和外界的连接是治疗 AS 最适用的干预方法。尽管训练的最终目的是干预和帮助病人实现与他人更好的连接，多数的治疗还局限在高度结构化、机械化的分离手段上，比如 Education of Autistic 和 Communication Handicapped Children 方法。这种情况的一个原因就是结构化教学能有效利用视觉线索。在视觉材料的基础
2、上，如果我们能改进结构化教学的不足，就能更好的帮助孩子建立与世界的连接。除了这点，各种干预方法之间的联系也需要改进。在这项研究中，我们使用沙盘作为一个媒介，来探索各种干预方法的内在与互相间的联系。东方式沙盘理论和 AS 相关理论1950 年， Dora Kalff，一个荣格学派的咨询师，开发了沙盘作为非言语治疗和儿童治疗的工具。沙盘治疗包含了游戏和艺术治疗的理念。Kalff 指出，治疗师可以通过沙盘建立一个自由和安全的空间，孩子或成人可以在这个空间中将内心的意象表现为沙子、水和小型物品。因此，沙盘表现了人的内部符号表象，提供了一个可以安全表达的容器作用。1965年，日本著名的荣格学派精神分析家
3、 Kawai Hayao 首次翻译和介绍了沙盘理论。之后沙盘被应用于日本，并融合了东方智慧。这些咨询师们不限于对沙盘象征的意义解释上，同时也注重使用接受、赞赏、共情的方式来对待来访者。与西方式沙盘相比，这种沙盘更少利用解释而更多注重陪伴。在此研究中，我们更多借鉴了东方智慧，因此将其称为东方式沙盘。沙盘是一个可以跨越语言和文化障碍的非常生动的心理咨询方法，尤其适用于有语言障碍的儿童。自闭症儿童可以通过沙盘的世界来表达自己内心的想法和对周边世界的理解。此外，它还是一个象征性游戏，可以缓解孩子的情感痛苦。通过比喻和象征以及与咨询师的交流，孩子可以体验到情感的表达和心灵的交流。同时，使用沙盘可以减少治
4、疗中麻烦事件的发生。使用沙盘治疗自闭症的文献较少，一些实证研究和案例报告证实，沙盘可以用来改善自闭症儿童的情绪、发展儿童的动作技能。近年来，已经有一些利用东方式沙盘治疗自闭症的报告，Chen（2010 ）利用案例分析了沙盘对自闭症治疗的效果，特别是他提出，以大自然为源头的东方智慧能够滋养和鼓励自闭症儿童。自 2011 年以来，我们已经采用东方式沙盘研究了北京包容性幼儿园的 19 例孤独症儿童，我们发现存在深厚的东方智慧隐藏在这种干预中。在这种支持、不评判的咨询环境中，采用了半结构化的情绪干预设计，这可以给其他各种干预方法提供一个“容器”作为支撑。下面就是利用沙盘对孩子进行干预的一些例子。方法参
5、与者和设置参与者在这项研究中的主要参与者是一个轻度 AS 的男孩，叫做 D。他是一个城市中产家庭的独子。在参与研究前，在他两岁零十个月时，一个独立儿童精神病学家诊断 D 患有 AS。后来他进入了一所包容性幼儿园，从三岁三个月到四岁四个月期间，进行了沙盘治疗。在研究实施前，进行了一次与 D 的父母和老师的会面，收集了 D 的背景信息和课堂上的问题。他拥有良好的语言技能和清楚的发音，然而他的沟通缺乏逻辑。他的肌肉松弛、瘦弱和僵化，行动笨拙，但喜欢摸沙子，并让沙子流过他的手指。老师认为他通常较少参与谈话，相对表现的比较低沉、抱怨和流泪。他对课堂缺乏兴趣，然而他对天文、气候领域的黑洞、台风等现象表现了
6、强烈的兴趣。他喜欢读书，包括这些学科。他和他的同龄人缺少共同的话题，他偶尔会愿意和别人交流，但他说的话相对刻板和难以理解，他的父母发现他很难和同龄的孩子打交道，当同龄人和他的看法不一致时，会感到孤独、脆弱和沮丧，在遇到困难时很容易放弃。自闭症越早被发现和干预，治疗的效果就会越好。因此研究参与者的年龄特征很好的促进了干预的效果。设置尽管此次沙盘干预不是目标取向的，我们确实针对可能发生的情况做了一定的半结构化的设计。我们预期进行 4060 次的治疗，具体时间开始于 2011.3.20，结束于 2012.4.27。共 50次治疗。我们期望治疗可以包括关系构建、情绪处理、同辈交流的阶段。在治疗一开始，
7、我们不知道还有哪些其他主题可以探索，在哪里可以转换主题，以及什么时候可以结束。而在实际的治疗中，可以比较清晰和自然的将其分为 5 个阶段：第一阶段（第 19 次）：关系建立，情感表达和处理阶段第二阶段（第 1020 次）：情境性主题阶段第三阶段（第 2136 次）：同龄人引入干预阶段第四阶段（第 3740 次）：特殊兴趣的自我表露阶段第五阶段（第 4150 次）：个体内外部集成阶段数据收集对沙盘材料采用多方面信息的分析定性。内容分析主要包括沙盘图片、咨询师观察和家长老师访谈的方式。对沙盘的最终盘进行照相采集，在摆盘过程中咨询师依靠自己的观察记录详细信息。访谈比客观化的评估更有说服力。因此，在治
8、疗过程中，我们收集了老师和家长对治疗效果的反馈来界定和转换 D 的治疗阶段。治疗后的五个月后，我们跟进采访了老师和家长并收集了资料。结果第一阶段这一阶段的目的是建立关系和表达、回应情感。最初的一次沙盘，D 简单而重复地玩一个单一的玩具，而且不断地改变所玩的玩具，所玩玩具有很多种，但没有表示人的玩具。15 分钟后，D 开始频繁地扔沙子，表现出对母亲的情绪宣泄和挑衅。他基本不和咨询师做眼神交流，而主要集中于熟悉玩具和新环境。D 的前两次治疗过程中是有母亲陪同的。第三次治疗时，D 显著地熟悉了环境和治疗师，也不需要母亲陪同。这一次，他试图用玩具表达自己。他在沙盘角上摆出了三辆车，由红绿灯控制，另一辆
9、车被放在了另一个角落上。话语中经常出现车辆的碰撞。D 想要回去上课，因为她在后面的摆放阶段打不开一个小盒子。他放弃的想法非常坚决，表现了他非常敏感。他在沙盘中显示出的内心冲突、不合群和难以听从指挥和现实中的表现比较一致。在接下来的 6 次治疗中，有更多的玩具被使用，包括在陆地上的船、平行的桥梁和倒下的塔。这些玩具的种类是复杂而不同的。每次治疗中 D 都描述了汽车碰撞的场景。他有7 次把车放到了一个透明盒子里，表现了他被限制的感觉。他在第 8 次时把沙子洒在了车上，第 9 次把车子推进了沙子里。这些活动体现了如冲突、压力、孤立等负面情绪。D 偶尔会玩人的玩具，但从不把这些玩具当作人。比如，他把一
10、个小人玩具放进了房子的天井里。整个过程里，只有两个玩具被简单而反复地放在沙盘中。我们在第 9 次结束的时候和家长与老师进行了会谈。父母说他的情绪情感能力大大提高了，哭的频率也降低了。班主任说，他似乎更开放和开朗了，并且进行了更多的谈话。在干预之前，他交谈时常常伴随着僵硬的面部表情，总是逃避课堂活动，不和同伴做言语交流甚至一同活动。现在，他出现了更多的积极地面部表情，而且更加关心他人。到了这个阶段，我们觉得宣泄和应对情绪的目标几乎已经完成了，下一个阶段准备开始。一开始定立的目标是建立治疗关系，然而实际情况超出了预期，因为这个孩子已经接受过 6 个月的自闭症治疗，他认为治疗时只是另一个他更愿意接近
11、的老师。通过第一阶段的完成，D 对治疗师的接受程度有了显著的提高。孩子在游戏过程中显示出了一些协调性。第二阶段此阶段是一个情境性主题阶段。尽管还是以孩子为中心，但更多的干预手段被引入了进来。进行的干预措施如下：每当孩子摆出一些与自己想法和兴趣相关的元素时，咨询师就介入进来，并通过讲一个有关玩具的故事来奖励他，以此来建立一个类似于日常生活的场景。在第 10 次治疗时，孩子摆出了几辆汽车和一个的警察，此外，他自己还摆出了几个手势。跟随他的想法，咨询师创建了一个警察指挥车辆的主题。咨询师引导他放入更多的车辆，所用车都放在警察的面前。孩子在于咨询师玩的过程中学会了遵守交通规则并制定了随后对车辆的命令。
12、然而，当咨询师退出游戏后，孩子完全放弃了约束，他拿着车，让他们飞到了警察的背后，他完全进入了自己的内心世界。在接下来的进程中，出现了不同的主题。比如，在第 11 次治疗中，D 开始拼铁路，并在上面防止了一个火车头，旁边放了一个时钟。咨询师问他，这不是一个火车站吗？然后，D 拿来一个房子，并把火车头放在了房子前面。在第 13 次治疗中，摆放了一个海滩的主题，D 放置了一些海洋生物，如螃蟹、海豚和珊瑚。咨询师问，海滩上还有什么？D 接着拿来了帆船、房子和一个父亲主题的人物。然而，当咨询师离开游戏，孩子只是把海洋生物做反复地排列。从第 10 到第 18 次治疗，孩子和咨询师都是合作来创造一个游戏主题
13、。一开始，D 只是配合咨询员来呈现一个相对完整和丰富的主题，额外的角色被逐步地增加进来，最后是呈现深入的人际关系。当主体完成，咨询师退出游戏时，孩子会更进一步地修改他的沙盘。这些修改常常使他的作品变得混乱，甚至把主题反转。然而，孩子的游戏时间是增加的，他游戏的兴趣也明显改善，场景的可塑性也大大增强。在第 16 次治疗中，他在放置一些玩具后凭直觉说，这代表一个水族馆。然后，咨询师配合他完成了这个剧本的主题。在这个阶段的人形玩具不同于之前只把它们当作物品的阶段。比如在第 18 次治疗中，D 选择了三个足球运动员，并且每人旁边有一个足球，但并非三个人一个足球。尽管人形玩具被用到，但角色的功能并没有和
14、现实匹配，而且并没有人物间的联系。转折点发生在了第 19 次治疗，D 反复地拿着两个人形玩具并让他们进行对话。他完全没有依靠咨询师的帮助而创造了自己的主题。到了此时，班主任指出 D 更加关注班上其他的孩子。他有时会看别人玩玩具，偶尔还会靠近过去看他们玩。他也会表现出想要换玩具。如果有他比较亲近的女孩参加，他也愿意参与活动。它可以立即参与到课堂活动中并完成训练。第 20 次治疗后的几天后，一位老师带着她的女儿来参观幼儿园，D 正好遇见了她们。然后，D 走上前去，紧紧地抓住了女孩的手，表现出了想要交朋友的愿望。考虑到 D 的情况，我们决定从第 21 次治疗开始，引入同龄人来进行沙盘治疗。第三阶段这
15、个阶段包括 16 次治疗，3 个正常孩子成功地和 D 进行了游戏。此阶段开始的时候，根据咨询师的请求，D 的班主任推荐了一个聪明的，愿意和 D 一起玩的女孩。幼儿园里的正常孩子有时会帮助那些有困难的孩子。在沙盘室，女孩要拿玩具交给 D。D 经常会接受它们，即使那不是他想要的玩具。两个孩子对活动有非常不同的兴趣，女孩喜欢玩过家家，而 D 表现了很多不同的兴趣，但是都不深入。两人之间在沙盘上的界限很清楚，几乎没有融合的地方。在游戏时，D 有几次侵入了女孩的边界，想通过炸弹和武器来吸引女孩的注意力。女孩显示出了容忍和抗拒。游戏的气氛相当和谐，3 次合作后，女孩离开了幼儿园。另一个比 D 小的温和的男
16、孩替代了这个女孩。在第 26 次治疗中，两个孩子不分边界地进行了游戏。然而，他们之间几乎没有交流，整个过程中没有明显的冲突或合作。因为这个孩子比较小，所以选择的主题相对比较有限制，因此，他很难引出 D 的热情。另外一个男孩参与了第 32 次及之后的治疗，从他们一起玩开始，两个孩子间的冲突迅速出现，比如争夺领土，争夺咨询师的注意，以及争夺玩具。D 表现出了挫折感，但他没有像以前那样立即放弃，而是等待进一步的行动。他经常放弃的频率大大降低了。直到第 36 次治疗，两个男孩决定各自玩自己的盘，而没有合作来完成一个活动。然而，“访问对方”的情况偶尔会发生。他们会交换自己的玩具，D 的同伴更多地给 D 玩具，而D 经常会关注同伴对玩具的摆放。我们为 D 选择的同伴是一个活泼的男孩。他的出现对 D来说是一个推动。在同伴参与之后，很多如植物、花、树等的模型都被用到了盘中。在之前的沙盘中，大多玩具都是倒在地上的，而现在一些站立的元素如站立的积木、彩虹、又高又直的树被摆在了沙盘中，显现出了力量感。同时，D 最为感兴趣的主题原型开始显露出来黑洞和台风。然而 D
