《全国急性弛缓性麻痹（afp）病例分类流程图及监测用表（样》由会员分享，可在线阅读，更多相关《全国急性弛缓性麻痹（afp）病例分类流程图及监测用表（样（21页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1全国急性弛缓性麻痹（AFP）病例分类流程图及监测用表（样式）下载附图： AFP 病例分类流程图附表： AFP 监测用表（样式）附图： AFP 病例分类流程图脊灰野病毒阳性 确诊病例VDPV阳性省级专家组未检出脊灰野病毒、VDPVVDPV 病例排除病例不合格便或无便合格便排除病例临床符合病例排除病例省级专家组AFP病例2附表： AFP 监测用表（样式）表 1： AFP 病例快速报告记录表（县、市、省级通用）接到报告时间： 200 年 月 日 时报告人：报告单位：报告方式： (1) 电话 (2) 自来 (3) 其它 报告内容：1、一般情况儿童姓名： 家长/监护人姓名： 性别： （1 ）男 （2
2、）女 出生日期： 年 月 日 满： 岁 月龄家庭住址： 联系方式： 2、发病日期： 200 年 月 日麻痹日期： 200 年 月 日3、就诊情况就诊日期： 200 年 月 日就诊医院： 接诊医生： 麻痹情况（简单描述部位、肌张力、肌力等）：临床诊断：（1 ） （2 ） 是否住院？ （1）是 （2 ）否如是，所住医院、病房： 如否，病例现在何处？ 4、标本采集情况采集日期： 200 年 月 日200 年 月 日标本现保存在何处？ 5、处理经过6、其它情况记录人：记录时间： 200 年 月 日 时3报 告 单 位 (盖 章 ) _ _年 _月 _旬 说 明 :如 本 旬 未 发 现 AFP病 例
3、， 应 在 表 中 填 写 “本 单 位 本 旬 未 发 现 AFP病 例 ”。免 疫 接 种情 况大 便 标 本 采 集 日 期表 2 AFP病 例 旬 报 表 （ 监 测 医 院 用 ）病 例 姓 名 监 护 人 姓 名 性 别 出 生 年 月 日 家 庭 住 址 麻 痹 日 期 报 告 日 期 调 查 日 期4表 3： AFP 病例旬报汇总表 （县、市级通用）填报单位（章） 200 年 月 旬报告单位*编号 报告单位名称 报告 AFP 病例数 本年度累计 AFP 病例数 报告状态* 报告单位： 县级报表填写所辖区的 AFP 监测医院； 市级报表填写所辖区的县级疾控机构和本级负责的监测医院
4、。* 报告状态： 1及时报告、2迟报、3缺报5表 4 ： AFP 病例主动监测记录表填报单位 年 月旬 访视时间 查阅病例数 发现 AFP病例数 已报告 AFP病例数 漏报 AFP病例数 被访视医生 被访视单位负 责人签字 访视人上中下6表 5： 急性弛缓性麻痹病例个案调查表省级 CDC收到本表的时间 年 月 日 T0 /1. 编 号a. 病例编号 T1Ab. 调查日期 年 月 日 T1B /c. 调查单位 1.县级 CDC 2.地级 CDC 3.省级 CDC T1C d. 调查人 2. 基本情况a. 病人姓名 b. 性别 1. 男 2. 女 T2B c. 民族 T2C d. 出生日期(公历)
5、 年 月 日 T2D /e. 如无出生日期,年龄 岁 月f. 居住状况 1. 散住 2. 集体(托.幼.学校)3. 流动人口 4. 其它(请注明)9. 不 详 T2H g. 病人详细地址 h. 家长姓名 i. 家长工作单位 j. 家长电话号码 k. 病例报告单位级别 1.村级 2.乡级 3.县级 4.地级 5.省级 T2M l. 病例报告单位名称 m. 病例报告日期 年 月 日 T2O /3. 临床症状和体征麻痹出现前症状:a. 发热 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3A b. 腹泻 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3D c. 颈项强直 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3E d.
6、肌肉疼痛 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3F e. 3天内注射史 1. 有 2. 无 T3N1 f. 麻痹出现日期 年 月 日 T3R /麻痹部位及程度:g. 左上肢: 0.不能运动 1.轻微运动2.能水平运动 3.能垂直运动4.能抵抗外力运动 5.正常运动9.不 详 T3G h. 右上肢 0.1.2.3.4.5.97(与 3g左上肢编码相同) T3H i. 左下肢 0.1.2.3.4.5.9(与 3g左上肢编码相同) T3I j. 右下肢 0.1.2.3.4.5.9(与 3g左上肢编码相同) T3J k. 呼吸困难 1. 严重 2. 中等 3. 轻微 4. 正常 T3K l. 肢体感觉
7、障碍 1. 有 2. 无 9. 不详 T3N2 m. 大小便失禁n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 无 1.有 2. 无 9. 不能判断T3N3 T3P o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断 T3N4 p. 深部腱反射 1.消失 2.减弱 3.正常4.亢进 9.不能判断 T3Q q. 最初麻痹时伴发热 1. 有 2. 无 9. 不详 T3S （37）4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊）a. 就诊次数 1. 1次 2. 2 次 3. 3 次 4. 3 次 T4N1 b. 本次就诊日期 年 月 日 T4N2 /c. 本次就诊的诊断结果 1. AFP 2. 非 AFP 9. 无临床诊断 T4
8、N3 d. 麻痹后第一次就诊1) 就诊单位 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院4.地区级医院 5.省级医院 T4A1 2) 就诊日期 年 月 日 T4A2 /3) 诊断结果 1. AFP 2. 非 AFP 9. 不详 T4A3 4) 是否报告 1. 是 2. 否 T4N4 e. 麻痹后第一次到县及县以上级医院就诊情况 1) 就诊日期 年 月 日 T4N5 /2) 诊断结果 1. AFP 2. 非 AFP 9. 不详 T4N6 3) 是否报告 1. 是 2. 否 T4N7 f. 如住院治疗1) 医院类别 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院4.地区级医院 5.省级医院 T4E1 2
9、) 医院名称 3) 病案编号 5. 初步调查结果a. 是否是 AFP病例 1. 是 2. 否 T5A 1) 如是: 1. 脊灰 2. 格林巴利综合征3横贯性脊髓炎4创伤性神经炎5其它(请注明)9待查 T5B 2) 如否: 1. 外伤 2. 肌肉疼痛不能行走3. 痉挛性麻痹 4. 骨关节病5. 其它(请注明) T5C 86. 免疫史a. 累计服脊灰疫苗次数 次, 99. 不详 T7A b. 服苗依据 1.接种证 2.接种卡 3.询问 T7N1 c. 麻痹前最近一次服苗1) 日期 年 月 日 T7N2 /2) 服苗形式: 1.常规免疫 2.强化免疫 3.其它（请注明） 9.不详 T7N3 d采便前
10、最近一次服苗1) 日期 年 月 日 T7N4 /e. 未全程免疫主要原因 1. 未接到通知 2. 生病不能接种3. 无接种人员 4. 家长拒绝5. 其它(请注明) 6.未满周岁 9.不详 T7I 7. 实验室资料a. 第一份粪便标本:1) 采集日期 年 月 日 T9A1 /2) 采集人姓名 3) 采集人单位 4) 省级实验室收到粪便日期 年 月 日 T9AN1 /5) 标本是否带冰运送 1. 是 2. 否 T9AN2 6) 标本状态 1. 好 2. 差 T9AN3 7) 标本量 约 克， 99. 不详 T9AN4 8) 是否进行病毒分离 1. 是 2. 否 T9AN5 9) 标本接种日期 年 月 日 T9AN6 /10) 是否进行脊灰病毒分型 1. 是 2.否 T9AN7 11) 型病毒 1. 是 2. 否 T9A4 12) 型病毒 1. 是 2. 否 T9A5 13) 型病毒 1. 是 2. 否 T9A6 14) 其它肠道病毒 1. 是 2. 否 T9A7 15) 检验结果报告日期 年 月 日 T9AN8 /16) 国家级实验室收到分离物日期 年 月 日 T9AN9 /17) 收到国家级实验室结果日期 年 月 日 T9AN10/b. 第二份粪便标本:1) 采集日期 年 月 日 T9B1 /2) 采集人姓名 3) 采集人单位
