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1、病历书写常见问题及质控工作重点,浙江省病历质控中心浙江大学医学院附属第二医院医务部 潘胜东 2015年8月26日,浙江省病历检查评分标准说明医疗纠纷案例中常见病历质量问题病历质控工作的几点想法电子病历管理问题探讨,2,主要内容,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录,什么是病历？,宝贵的文档资料 依法执业、依法行医的真实记录； 诊断疾病和决定治疗方案的重要依据； 医疗诊断经验与技术能力学习的源泉； 临床科研和医学教育的原始珍贵资料； 医疗过程
2、重要的法律证据。医院管理的依据 医疗质量、医疗水平、医疗活动的指标数据来源； 医疗管理的决策参考； 医院评价和监督工作的依据。,病历为什么重要？,病历资料完整，记录内容应客观准确不相互矛盾，合理复制病历内容。非执业医师书写的病历应有执业医师审核签字；下级医师书写的上级医师查房记录应有查房医师审核签字。病历修正应该用双划线划去，在其旁修正与补充，有修正人签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。打印病历字迹清晰，手工书写的内容应字迹清楚，病历排序正确，页码标示准确，相关人员亲笔签字、可辨。已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印。确要重抄、重新打印的要保留原始记录附在本页后。,病历书写的基本
3、要求,较上一版标准修订要点突出病案首页强调病历基本质量，设置单项否决去除原标准中重复扣分项（签名、复制等纳入书写基本要求、删除“诊疗合理性、准确性”一栏等）突出原则性，使标准更加灵活（鉴别诊断、术前讨论等），尽量适应临床实际工作检查要求与扣分说明一一对应，便于操作,单项否决指标,伪造、篡改病历的主要内容患者基本信息错误(如姓名、性别、身份证号码等)主要诊断错误（如部位、疾病名称）严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）临床病历资料、重要的辅助检查报告，缺失或误归入6. 缺失知情同意书，或知情同意书无效，包括：输血/血液制品知情同意书 手术、麻醉、特殊诊疗操作知情同意书术中改变手术方案的知情同意书
4、化疗或放疗知情同意书各类病情谈话告知书（如入院72小时谈话、术后谈话等）病危（重）通知书,7. 未按规定时限完成书写项目之一者 入院记录、首次病程录、手术记录、抢救记录、死亡病例讨论8. 围手术期医疗文书缺失以下之一者 术前小结、重大疑难手术讨论记录、手术审批记录、缺麻醉术前访视单、麻醉记录单、手术记录、术后病程记录、手术安全核查、手术风险评估9. 病历书写资质10.病历复制内容出现严重错误评分办法：出现单项否决指标即扣10分，出现多个单项的亦扣10分，不累计。,病案首页（8分）,患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决患者基本信息错误导致诸多问题填写病人身份证号太难！ 身份证号填
5、了还不如不填？ 身份信息错误是挂号/住院处的责任？,依据： 2011版病住院病案首页填写说明,入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。诊断正确、完整、规范，编码符合要求。药物过敏、血型等信息填写完整、正确。手术及操作填写完整、编码符合要求。离院方式及昏迷时间填写完整、正确。省五项填写完整。其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。,10,说明：对于编码的评分，主要是对医院的要求，各医院可结合实际情况不作为医师的考核要求。,新版首页部分新增项目说明,新生儿出生体重 、新生儿入院体重产妇病历应当填写“新生儿出生体重”新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”新生儿出生体重
6、：指患儿出生后第1小时内第1次称得的重量，要求精确到10克；,转科科别：超过一次以上转科，用“”转接表示。 主要诊断：对患者健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。入院病情：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无,举例说明：入院时拟“乳房肿块、高血压病”收住入院，入院后次日查血生化：白蛋白32g/L（白蛋白低），血钾4.1mmol/L（正常）。住院期间行手术治疗，术后乳房肿块病理检查结果为：乳房纤维瘤。经治疗1星期后复测血生化：白蛋白38g/L，血钾3.3mmol/L（血钾低）。那
7、么患者出院后医师在填写首页的时候出院诊断应该为：主诊断：乳房纤维瘤 2 临床未确定次诊断：高血压病 1 有次诊断：低蛋白血症 3 情况不明次诊断：低钾血症 4 无出院主诊断 “乳房纤维瘤” 的 入院病情应填写2（临床未确定），入院时已诊断乳房肿块（性质不明），需行手术，术后病理检查，才能确诊乳房纤维瘤，所以入院病情应该为：2临床未确定出院次诊断 “高血压病” 的 入院病情应填写1（有），入院时诊断高血压病，出院诊断高血压病，入院病情应该为：1有出院次诊断 “低蛋白血症” 的 入院病情应填写3（情况不明），入院当时未检查血生化，无法知晓是否存在低蛋白血症，次日检测血生化后，才确定低蛋白血症，入院
8、病情应该为：3情况不明出院次诊断 “低钾血症” 的 入院病情应填写4（无），入院第一次测血钾正常，而后复查血钾，血钾低，故出院诊断：低钾血症的入院病情应该为4无,药物过敏：本次住院及既往就诊过程中明确的药物过敏史，并填写具体药物。 死亡患者尸检：非死亡患者应当在“”内填写“-”。 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术。切口愈合等级“其他”：出院时愈合情况尚未明确的状态。“颅脑损伤患者昏迷时间”：按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写昏迷时间的总和。在“”内填写适当阿拉伯数字。缺省的填写“-”。,“省五项”内容省卫生厅关于明确执行新住院病案首页有关规定的通知（浙卫办医【201
9、2】24号）,入院记录,主诉：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间。主诉一般用症状学名词，避免使用诊断名词描述时间要尽量明确，避免用数天、数月余等急性起病、短时间入院，主诉时限以小时计算主诉有数个症状时，按时间顺序分别列出能导出第一诊断特殊情况（病理确诊、再入院）下可用诊断、体征代替主诉,入院记录,现病史：发病情况。主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。,现病史的注意事项,现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致诊治经过与
10、疗效：所述疾病及药物名称加引号（不要遗漏用药情况）有鉴别诊断资料（阴性资料）意外事件（交通事故、醉酒、人身伤害事件等）应详细客观记录：时间、地点、致病因素与现病有关的疾病，应包括在现病史中；存在两个以上不相关的疾病时，可分段或综合记录,入院记录,既往史：重要脏器疾病史食物、药物过敏史需与首页一致说明：过敏史中有描述并可在首页中找到相应记录的视为一致，治疗过程中发现的新的食物、药物过敏情况也应在首页中记录。手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史,婚育史、月经史：结婚年龄、配偶及子女健康状况； （适龄结婚）病历不当复制导致男女混淆。体格检查，要客观、准备，使用医学术语：认真查体准确描述：（浅表
11、）淋巴结无肿大用词不能模棱两可：心浊音界扩大不明显 肝略大、质稍硬，神欠清不遗漏重要阳性和阴性体征不要前后矛盾、左右错误专科情况，记录鉴别诊断相关体征,辅助检查：“检查互认”记录要求：在其他医疗机构所作检查，应当写明机构名称、检查时间及编号。若患者入院前确未做过相关检查，可写“暂缺”。诊断：主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决与病案首页中“主诊断填写错误”矛盾？单项否决指的是诊断书写错误，首页中指的是填写错误或选择错误。,诊断排序一般原则,（1）本科疾病放在前，其他科疾病放在后。（2）主要疾病放在前，次要疾病放在后。（3）原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后。（4）急性疾病放在前，慢性疾
12、病放在后（5）损伤、中毒性性疾病放在前，非此类疾病放在后。（6）传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后。（7）危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。如入院时诊断不明确，用症状与体征时则其后列出拟似诊断。,再次入院记录,病人因同一病种6个月内再次入院的。书写特点和要求：（1）主诉记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。（2）现病史中要求先对本次住院前历次的住院诊疗经过进行小结，反映主要疾病治疗的效果，然后再书写本次入院的现病史。（3）既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等，如无新的内容补充、可注明参阅前次病历。体格检查部分同入院记录。（4）再次或多次入院记录应当于患者入院后24
13、小时内完成。（5）应注明上次住院时间。,病程记录,首次病程记录病例特点、拟诊讨论、诊疗计划分段书写关于“鉴别诊断” ：要求如诊断不明的写鉴别诊断分析。（原为：单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。）本次修订后依据实际情况而定。,病程记录,上级医师查房 新标准按主治医师、副高以上医师（或医疗组长）、疑难病例讨论等要求合并为3条。主治医师每周至少2次查房、副高（或医疗组长）至少1次（视为基本要求）；（住院不足1周的应至少有一次）疑难病例：诊断不明、治疗方案不确定、疗效不确切。病例讨论需由科主任、副高以上医师或医疗组长主持。,上级医师查房记录,“副主任医师
14、兼住院、主治医师查房”问题 部分医院如确因三级医师结构不健全（二三级医院一般不可以），由副主任医师兼住院、主治查房时，应根据规范对住院医师、主治医师的查房要求进行病历记录； 如无主任查房，即由副主任医师（或医疗组长查房）代替。,日常病程记录 入院、术后或转科后至少要连记3天（包括当天），病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。患者病情变化、检查化验结果、会诊意见及采取的医疗措施与效果要有记录分析。（不要简单导入检查和化验结果）重要医嘱变更要记录理由、注意事项及效果。抢救记录6小时内完成。 转（接）科记录时限：转科前、接科24小时内。 交接班记录：指病人治疗期间更换
15、主诊医师或医疗组长时。出院应有上级医师同意出院的病程记录。,有创诊疗操作记录,有创诊疗范围：临床诊断治疗活动过程中进行的诊断、治疗性操作（如骨髓穿刺、腰穿刺、胸、腹腔穿刺、气管切开、中心静脉压测定、气管插管、经组织切取病检、各种介入治疗等）脑血管介入治疗、心血管介入治疗、胃肠内镜下肿瘤切除等应参照手术管理。其余按照有创诊疗管理。有创诊疗操作记录：操作者非病人经管医师，可由相应医师出具报告，但记录内容应符合病历书写基本规范要求，操作后回病房情况由经管医师书写。,术前主刀查房的例外情形仅限急诊手术。术前讨论、手术审批范围不做明确界定，根据各医院相关制度确定的范围。审批前先有讨论，讨论的未必需报批。术前小结的例外情形限急诊接诊即手术的病人（此类病人一般在急诊病历上记载），在院病人急诊手术术前小结可参照抢救记录时限补记。新增：病情危重者手术记录，术后即刻完成。手术记录中“术中用药”为除麻醉用药以外与疾病治疗相关的药物。,围手术期相关记录,围手术期记录常见问题,手术知情同意由主刀完成落实困难（暂未纳入要求）；手术记录主刀未签字、主刀与实际不符；术前评估不充分（缺必备的检查）；手术知情同意书中记录的手术方式与实际的手术不一致，未见相关的补充谈话；缺替代医疗方案；输血量记录多方不一致的现象较多；围手术抗菌药物使用管理制度落实不容乐观（给药原则、时机、持续时间、皮试记录，髋关节置换尤为混乱）,
