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1、一、手术室工作制度、凡在手术 室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。、进手术室 见习、参观，二人以内的需经科室负责人和手术室护士长同意；三人以上的需报医务科经业务副院长批准。参观或见习手术者，应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。、手术室的 药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全套器材、电气和蒸气设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。、无菌手术 与有菌手术应分室进行，如无
2、条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。、手术室在夜 间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。、手术室对 施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。、手术室应 每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。、负责保存和送 检手术采集的标本。、手术通知 单须于术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。、接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年 龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿医院衣服进入手术室。附：施
3、行手术的几项规则、凡需施行手术的病员，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做出术前小结。、凡较大手 术或复杂手术，均需进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应症、手术方法、步骤、麻醉及 术中、术后发生的问题及对策，确定术者和助手。、一般手术 如阑尾摘除术、疝修补、简单的乳房切除、神经压榨、急性脓胸、膀胱结石摘除、尿道扩张、鞘膜 积液、一般四肢手术（不包括截肢）、刮宫术、一般体表肿瘤摘除、内 窥镜检查、穿刺、石膏固定等由主治医师或科主任批准；由有一定经验的医师（士）担任手术者（实习医师担任手术者必须在主治医师或高年住院医师带领和指导下进行）。、重大手术 的讨论由科主任、主任医师或主治医师主持，
4、如内脏手术、食道手术、甲状腺、血管瘤、内耳、各种复杂的矫形术及移植术、脊髓神经手术和手术后可能导致病员残废者，应经科主任或院长、业务副院长批准，由主治医师或主任医师担任术者或负责指导手术。、凡危险性 较大手术、新开展的手术、诊断未确定的探查手术，或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任术者，同时应报院长、业务副院长批准，必要时报请上级批准。、实行手术 前必须由病员家属、或单位签字同意（体表手术可以不签字），紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。、手术前的各 项准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利
5、于手术的现象应先行治疗。同时做好病员的思想工作，减少或消除不必要的顾虑。、手术医师 或第一助手，应在术前一日开好医嘱，并检查手术前护理工作的实施情况，必要时协助手术室护士准备特殊器械。、病员去手 术室前应摘下假牙，贵重物品交护士长代管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉等，然后再施行手术。、一般情况下术者在手术过程中，对病员负完全责任。助手 应按照术者要求协助手术，发现不利于病人情况时，助手有责任提醒术者注意，但必须互相配合，紧密合作。如在手 术当中发生疑难问题，可以互相商讨，必要时应请示上级医师。当手术是在上级医师指导下，由低年医师或实习医师任术者时，仍由
6、上级医师对病员负完全责任，术者必须服从指导。 二、手术室职业防护制度三、手术室安全防护制度1、防止接错患者，特 别是患者术前紧张及镇静剂后，有的不能正确回答问题，易发生接错或放错手术间。2、防治患者受伤，接送患者初入门时，注意保护患者的头，足部防止碰伤，过床时防止摔伤，体检摆置不当导致压伤，约束带过紧或上肢过度外展造成神经压迫，衬垫不当影响患者循环呼吸，电刀电极固定不牢，造成脱落或污染，检查患者身上有无金属品及有无接触金属导体，电极板应平坦， 紧贴患者皮肤，固定于患者肌肉丰厚处，以免造成灼伤。3、防止手术部位错误，脑、 颈、胸、 肾、肢体等部位及疝等 对称性器官手术，应在手术单上注明何侧，在手
7、术开始前，受术者必须核对患者手术部位标示，并按病历记载及 X线片等再次核对手术部位。4、防止标本保留不当或遗失，手术中取下的标本，不论大小均应妥善保管及时登记，术后应将标本放入有固定液的盛器内，贴上标签，病理检查单，标本送检登记本，逐项填写清楚后按时送检并签名。要保证护理质量就必须增强安全意识，注意环节的防范，即有护理安全管理制度的保障，在工作中注意护士专业素质的提高，加强法制教育，建立手术是管理手册，加强职业道德教育，培养高度的责任心，特别是慎独精神，对易出现差错事故的问题经常提醒，警钟长鸣，强化安全意识，始终以患者利益为重心，有清醒的头脑，在工作中有章可循。有据可凭也可以避免差错事故的发生
8、。四、手术室安全制度1、手 术 是电 器设备，如电刀、插灯等应定期检查。2、手 术结 束后，手术护士应切断所有电源插头。3、剧毒 药品 应上锁并由专人保管。4、值班人 员应 巡视手术是每个房间，负责氧气，吸引器，水，电，门窗的安全检查及大门安全。5、非 值 班人 员勿任意进入手术室。6、凡在手术 室工作的各级人员均应按常规行事，以保障病人的安全。7、如 发现 意外情况，应立即报告有关部门，并向院部汇报。五、手术室接送病人制度六、手术室清洁卫生制度七、手术室感染管理制度1.入室人员的管理（1）凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，不准带私人用物进入工作区。（2）入室人员进入限制区必须戴手
9、术室专用一次性帽子、口罩、参观衣。（3）工作人员每年一次体检，按规定注射乙肝疫苗，患有传染病者不得入室工作。（4）手术病人入室前，必须更换清洁衣、裤、戴帽及更换手术室专用拖鞋。（5）进入手术室的推车轮须经消毒后进入半限制区。（6）工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。2.参观制度（1）非本室人员及非手术人员未经许可不得入内。（2）进修、实习人员必须遵照上述规定执行，实习人员须由带教老师带领，不得 单独进入手术室。（3）参观人员须经医教科或护理部同意后，和手术室护士长或科主任联系后，更换衣、帽裤、鞋、戴口罩，并在指定区域活动，不得任意穿行。（4）除每日必须做好清洁卫生外，每周五固定为卫生日，彻
10、底清洁消毒手术室。（5）专用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦试 ，每日一次。（三）手术室的消毒隔离制度1.严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明 显标志，严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。2.认真洗手，严格按照洗手的消毒方法与步骤进行，每月对手术医生、洗手护士手指培养一次，要有据可查。3.浸泡液及酒精，每日测比重，每周更换容器及消毒液 12 次，要有记录。4.手术医生和器械护士戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。5.巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随便打开。6.接台手术人员在两台手术之间要
11、洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面。7.做好各类物品的终末消毒。8.凡需手术病人术前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗体，阳性者按传染病隔离技术要求对待。（四）一般感染手术1.器械、敷料、针筒、手套、引流瓶等均 应浸泡消毒后按常规处理。2.手术间开窗通风，用消毒液擦拭手术床、推车、物体表面、拖地，用紫外线消毒空气。（五）特殊感染手术、隔离手术1.就地手术为原则，采用一次性敷料、器械、针筒为好，门口挂隔离牌。2.术中的纱布、敷料及其他能燃烧的物品应全部焚烧。3.器械、针筒、搪瓷盘应浸泡于 2000mg/L 含氯消毒剂中 30 分钟，经 2 次高压蒸气灭菌后再处理，包上应
12、贴有红色传染病标志。4.未使用过物品集中打包，贴上红色传染病标志，高压灭菌后作常规处理。5.一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术间内（布类要松散，带盖的盒要打开），用乳酸加等量的水加热法熏蒸消毒，封闭 24小时后通风。（六）无菌物品的管理1.无菌物品应放在无菌室集中管理，室内通风、干燥、环境清洁、无杂物无蝇无尘，应有纱门纱窗。2. 无菌物品柜清洁通风应有专人检查，无菌包按顺序排列，标记清楚，无过 期物品，无菌物品有效期 7 天，霉季 5 天。3.无菌包体积不应超过 303040cm,包布大小合适，容器无破损，大、中型包中间及包布的反折处各放规定的 3M 化学指示卡一枚。4.浸泡器械消毒液
13、量足够，关节打开，每周更换一次，标记清楚，细菌培养每月一次，要有据可查。5.敷料灌、碘酒、酒精瓶、碘伏瓶定期消毒，每周 12 次。6.肥皂水、指刷、消毒毛巾等用物一用一洗一消。八、手术室消毒隔离制度1、严格划分限制区（无菌区），半限制区（清洁区），非限制区（污染区），区间有明显标志，严格遵守三通道原则，手术间按无菌，非无菌，污染手术分室。2、认真洗手，严格按照洗手的消毒方法和步骤进行，每月对手术医生，洗手护士手指培养一次，要有据可查。3、手 术 医生和器械 护士带上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。4、巡回护士 应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随便打开。5、接台手术 人员在两
14、台手术之间要洗手，消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面。6、做好各类 物品的终末消毒。7、手 术间 紫外 线要求：功率=30w/m3，灯距地面 70uw/cm28、凡需手术 病人术前一律查肝功能，乙肝全套抗原抗体，阳性者按传染病隔离技术要求对待。九、手术室急救车的管理规定急救车应按标准备好急救针剂药品等手术临时抢救病人用，应建立急救固定针剂、药品规范卡、定时检查补充急救药品及各种物品等，专人负责保管，使用后须在登记本上签名，到失效期是以便及时更换，各层放置物品如下：第一层：放置各种针剂药品，共 19 十、手术室防止医疗差错事故的相关规定十一、手术安全核查制度一 、手 术
15、 安 全 核 查 是 由 具 有 执 业 资 质 的 手 术 医 师 、麻 醉 医 师和 手 术 室 护 士 三 方 （以 下 简 称 三 方 ），分 别 在 麻 醉 实 施 前 、手 术 开始 前 和 患 者 离 开 手 术 室 前 ，共 同 对 患 者 身 份 和 手 术 部 位 等 内 容 进行 核 查 的 工 作 。 二 、本 制 度 适 用 于 各 级 各 类 手 术 ，其 他 有 创 操 作 可 参 照 执 行 。 三 、手 术 患 者 均 应 配 戴 标 示 有 患 者 身 份 识 别 信 息 的 标 识 以 便核 查 。 四 、手 术 安 全 核 查 由 手 术 医 师 或 麻
16、 醉 医 师 主 持 ，三 方 共 同 执 行并 逐 项 填 写 手 术 安 全 核 查 表 。 五 、实 施 手 术 安 全 核 查 的 内 容 及 流 程 。 （一 ）麻 醉 实 施 前 ：三 方 按 手 术 安 全 核 查 表 依 次 核 对 患 者 身份 （姓 名 、性 别 、年 龄 、病 案 号 ）、手 术 方 式 、知 情 同 意 情 况 、手 术部 位 与 标 识 、麻 醉 安 全 检 查 、皮 肤 是 否 完 整 、术 野 皮 肤 准 备 、静 脉通 道 建 立 情 况 、患 者 过 敏 史 、抗 菌 药 物 皮 试 结 果 、术 前 备 血 情 况 、假 体 、体 内 植 入 物 、影 像 学 资 料 等 内 容 。 （二 ）手 术 开 始 前 ：三 方 共 同 核 查 患 者 身 份 （姓 名 、性 别 、年 龄 ）、手
