《肿瘤内科合理治疗的理念和实践》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肿瘤内科合理治疗的理念和实践（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肿瘤内科合理治疗的理念和实践潘宏铭浙江大学附属邵逸夫医院肿瘤内科一、肿瘤内科合理治疗原则肿瘤诊治总原则If what you are doing is doing good ,keep doing it. 好则为之。If what you are doing is not doing good, stop doing it. 无为改之。If you dont know what to do, do nothing. 不知不为。Never make the treatment worse than the disease.不害不损。1.合理使用抗癌药物治疗的科学性原则(1) 了解肿瘤的生物学特征
2、、细胞增殖动力学等(2)熟悉抗癌药物的药理作用及其代谢动力学等(3)注意药物的选择与配伍、剂量、剂量强度、相对剂量强度、剂量密度、疗程、间隔时间(4)根据临床表现、病期早晚、病人全身状况以及治疗条件等选择合适的用药时机2.合理使用抗癌药物治疗的循证原则Evidence Based Medicine ：慎重、准确和明智地应用现有的最佳研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施 David Sackett3.合理使用抗癌药物治疗的安全性原则抗癌药物必须是经国家药品食品监督管理局批准的“国药准字”，保健食品不能作为癌症治
3、疗药物使用。必须有 GMP 认证才能进入用药规范。抗肿瘤药物必须由具备资格的肿瘤内科医师或经过规范培训的从事肿瘤治疗的医师来处方直接从事化疗药物配制、储存、运输、处置、应用的医生、护士和药剂师等都应接受培训并认真做好防护减少与抗肿瘤药物同时使用的其它药物。不同抗肿瘤药物联合使用时，应注意毒副反应的叠加。 4.合理使用抗癌药物治疗的个体化原则个体化治疗强调 4 个要素：根据肿瘤分期及危险程度决定诊疗措施。 了解是否有影响疗效和安全性的因素。尊重病人意愿。加强健康教育使病人坚持治疗。 二、实践肿瘤内科合理治疗的基本理念1. 遵循肿瘤诊断治疗规范和指南肿瘤诊治指南、规范应具备的要素循证资料可行性先进
4、性既有共识又有争论保证疗效，避免误诊、误治、过度治疗或治疗不足中国常见恶性肿瘤诊治规范Cancer Diagnosis and Treatment in Developing and Developed CountryNCCN Guideline（National Comprehensive Cancer Network）www.nccn.org 中文版 NCCN临床工作中应逐步实践循证医学为了促使从经验医学向循证医学转变，已设立肿瘤内科或化疗科的医院应由专科医师来实施治疗，做到专病专治。肿瘤内科医师也要及时更新知识，将循证医学的结果与自己的临床实践经验有机地结合起来，以避免治疗过度或治疗不足
5、。2. 建立肿瘤委员会（Tumor board）团队协作创新务实与时俱进对事不对人求共识存争论Tumor board 主要目的讨论疑难、少见肿瘤病例的诊断和治疗，制定合理的诊断方法和治疗措施。通过教育，不断推动肿瘤诊断和治疗的规范化。合理有序有计划科学性提高疗效延长生存期改善生存质量4. 开展治疗药物监测(TDM) 可帮助医师增加药代药效学知识，积极主动地从药代动力学的观点、根据药代动力学参数去调整用药方案，真正使治疗方案个体化、合理化，减少医师选药、换药、停药、调整剂量及合并用药的盲目性。5. 推动药物基因组学研究对特定药物具有敏感性或抗药性的肿瘤病例进行单核苷酸多态性（single nuc
6、leotide polymorphisms） 的差异检测,指导临床开出“基因合适”的药方,即“基因处方”,使肿瘤患者得到最佳治疗效果,从而达到真正“用药个体化”的目的。6. 重视药物临床试验SFDA 批准FDA 批准药物临床试验质量管理规范（GCP）病人安全性数据科学性7. 临床药学药师参与临床治疗方案制定(1)与药物有关的信息量迅速膨胀，临床医生越来越面临药物知识更新的困难(2)不合理用药和药物不良反应事件时有发生，并呈不断增加的趋势(3)国内多数医院尚未开展系统的临床药学工作，专业化的临床药师队伍尚未形成，学科的发展速度落后于其它药学专业，与临床医学的发展也不相称。8. 控制化疗毒副反应I
7、NCREASED EFFICACY易致毒性的化疗药物Pulmonarybleomycin, busulfan, BCNU,methotrexate, mitomycin C, cyclophosphamide.Cardiomyopathydoxorubicin,daunorubicin,idarubicin, mitoxantrone, cyclosphamide,mytomycin CHemorrhagic cystitiscyclophosphamide,ifosfamide.Neuropathy(peripheral and/or autonomic)vincristine,vinbla
8、stine,paclitaxel,altretin,cisplatinum, procarbazine.PancreaticL-asparaginase,streptozotocin易致毒性的化疗药物Renal damagecisplatinum, high dose methotrexate, mitomycin C, streptozocin.Liver damage(cirrhosis included) methotrexate, 6-mercaptopurine, L-asparaginase.Carcinogenesis(leukemogenesis included)Alkyla
9、ting agents, procarbazine, potentially all drugs.Infertilityalkylating agents, potentially all drugs.Anaphylactic reactionsL-asparaginase, bleomycin, paclitaxel.Feverbleomycin, doxorubicin, interferon, interleukin 2.三、抗肿瘤合理治疗的实施技巧1. 肿瘤化疗的方式作为晚期肿瘤患者的根治性化疗。局部治疗后的辅助治疗。局部晚期肿瘤患者的新辅助治疗。作为晚期肿瘤患者姑息性化疗，包括体腔置
10、管化疗或者肿瘤主要侵犯部位的定向灌注治疗。研究探索新的药物和新的治疗方案以及新的适应证的研究性化疗。2. 化疗的适应证造血、淋巴系统恶性疾病，如白血病、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤等。通常化疗为主要治疗手段，且可望取得较好疗效。化疗效果较好的某些实体瘤，如绒毛膜上皮细胞癌、恶性葡萄胎、生殖细胞瘤及卵巢肿瘤等。在综合治疗的基础上，可考虑根治性化疗。实体瘤手术切除或局部放疗后的辅助化疗，或手术前的辅助化疗。化疗的适应证实体瘤已有广泛或远处转移，不适于手术切除或放疗者，或实体瘤手术或放疗后复发或播散者，可考虑姑息性化疗。恶性体腔积液，包括胸腔、腹腔或心包腔，采用腔内注射化疗药物，常可使积液控制或消失。肿
11、瘤所致上腔静脉压迫、呼吸道压迫、脊髓压迫或脑转移致颅内压增高，常先用化疗以缩小体积，减轻症状，然后进行放疗。 3. 化疗的禁忌证妊娠妇女应禁忌化疗。生育年龄的男女，需接受化疗者，应落实避孕措施。哺乳妇女，需接受化疗者，应终止哺乳。合并严重全身疾病，或严重器官功能衰竭者行为状况极差（卡氏评分 40 分以下者） ，通常不适宜化疗。恶性肿瘤未获组织病理学或细胞学确诊者。4.联合化疗方案的组成，应仔细考虑以下几项原则：构成方案的各药，应该是单独使用时证明对该种癌症有效者；尽量选择作用机制不同、作用时相各异的药物组成联合化疗方案以便更好地发挥协同作用尽可能选择毒性类型不同的药物联合，以免重复毒副反应相加
12、，使患者难以耐受；最重要的是，所设计的联合化疗方案应经严密的临床试验证明其有使用价值。 必须停药观察和采取必要的治疗措施用药时间超过一般显效时间，或累积剂量超过可能显效的剂量，继续用药有效的机会不大者；呕吐频繁影响病人进食或电解质不平衡时；腹泻超过每天 5 次，或有血性腹泻时；必须停药观察和采取必要的治疗措施血象下降（如白细胞低于 2310 9/L，血小板低于 508010 9/L， ）时；有时发现血象锐降，虽未达此水平也应及时停药观察，以免发生严重骨髓抑制；病人感染发热，体温超过 38以上（由肿瘤引起的发热不在此例）者；必须停药观察和采取必要的治疗措施出现并发症；出现重要脏器的毒性如心肌损害
13、、中毒性肝炎、中毒性肾炎或膀胧炎、化学性肺炎或纤维变等。发现上述情况，应及时停药并密切观察，根据情况及发展趋向给予适当治疗或进行抢救。应考虑调整药物的种类与剂量年老体弱；以往经过多程化疗、放疗；肝、肾功能异常；白细胞、血小板减少或明显贫血；营养不良，血浆蛋白明显减少；肿瘤的骨髓转移；肾上腺皮质功能不全；有发热、感染或其他并发症；心肌病变等。 应考虑某些药物不应该用或只有在一定情况下降低剂量应用广泛骨转移或弥漫性骨髓侵犯：所有骨髓毒性药物；既往强烈的放疗或化疗：同上；严重营养不良：所有抗肿瘤药物；肾功能不全：甲氨蝶呤、顺铂肝功能不全：多柔比星、甲氨蝶呤、放线菌素 D、柔红霉素；心功不全（特别是心
14、律失常）：多柔比星、柔红霉素。6. 抗肿瘤治疗前评估全身状况全身状况 1. Karnofsky score (KS) 2. Eastern Cooperative Ocology Group(ECOG) 3. 生活质量全身状况评价Description: Karnofsky ECOG Description:Karnofsky Scale scale(%) Scale ECOG ScaleNo complaints; no evidence of disease 100 0 Normal activity Able to carry on normal activity ;minor signs Symptomatic ; fullyor symptoms of disease 90 1 ambulatory; able to carrySome signs or symptoms of disease with effort 80 1 activities of daily livingCares for self; unable to carry on normal activity or to do active work
