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1、第 1 页设置二级医院申请报告关于设置一所综合性二级甲等医院的申请报告*市卫生局：为了弘扬胡锦涛主席关于构建“和谐社会”的伟大号召，为了弘扬“三个代表”的伟大精神，为了促进和保障人民群众的健康，根据国家鼓励民间资本参与医疗机构投资建设的最新政策，我们拟投资设置一所综合性二级甲等医院，特申请如下：1、医院名称：*医院2、医院地址:*3、所有制形式：私立4、医疗机构类别：综合性医院5、诊疗科目：5.1临床一级科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤性病科、麻醉科、理疗科、康复科、老年病科、肿瘤癌症科、家庭病床科、介入性放射科。拟设3个重点专科（肝脏癌症、骨伤、妇
2、科）。5.2医疗技术科：药剂科、检验科、病理科、医学影像科、物理诊断科、营养科、供应科。16、经营性质：营利性7、服务对象：社会8、床位：500张9、注册资金：三千万元10、法定代表人：*医院将分为二期建设，一期200张床位，二期位。以上申请，如无不当，请予审批！申请人：厦门*有限公司法人代表：*20*年7月17日2300张床篇二：二级医院评审申请书(yi)。医院等级评审申请书申请单位（盖章）：医院法人姓名：医院类别：执业许可证代码：医院现有等级：医院申请等级：医院隶属关系：申请日期：级等级等年月日医院评审申请亳州市卫生局：按照中华人民共和国卫生部医院评审暂行办法及省、市卫生部门关于医院第 2
3、 页评审相关要求，医院经过认真准备,已完成了自我评审（并经主管卫生行政部门初审合格），目前已经具备接受评审的条件，现申请评审。在此，本人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。医院院长（签字）：年月日第一章、医院概况（一）一般情况：建院时间、性质、等级等情况。（二）办院条件：占地面积、建筑面积、科室设臵、开放床位数、年门急诊量、住院人数、手术数；设备情况等；（三）技术队伍：职工人数、职称情况、学术团体任职情况等。（四）技术水平：能体现本院技术能力的先进技术。（五）教学科研：承担的省市重点学科、教学基地情况；科研立项获奖情况；进修学
4、习情况；发表文章情况。第二章、医院管理与服务一、依法执业二、组织架构（附医院组织结构图）三、坚持医院公益性四、人力资源管理五、信息化管理六、财务与价格管理七、科研与教学管理八、后勤保障管理九、医学装备管理（附大型医疗设备汇总表）十、党建与医院文化建设十一、院务公开十二、医德医风管理与行风建设十三、近年来获得的荣誉1第三章、医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织体系二、医疗管理制度三、临床诊疗常规、技术操作规程四、培训与考核五、医师技术档案六、医疗环节质量管理七、医疗安全管理八、医疗技术管理九、门诊医疗质量管理十、急诊医疗质量管理十一、医疗质量督查与考评第四章、护理质量管理与持续改进十四
5、、十五、十六、十七、十八、十九、二十、护理组织管理体系护理人力资源管理护理质量管理护理安全管理护理服务专科护理管理护理科研与教学管理第五章、第 3 页医院感染管理与持续改进二十一、医院感染管理体系二十二、医院感染管理规章制度二十三、医院感染管理培训与考核二十四、医院感染重点部门与重点环节管理二十五、医院感染控制与质量评价二十六、抗菌药物合理使用第六章、医院药事管理二十七、药事管理组织及制度建设二十八、合理用药管理二十九、药品质量控制三十、第七章、展望药品安全性监测三十一、临床药师工作篇三：医院评审申请书(二级医院)模板。编号_医院评审申请书（二级医院）医院名称_执业许可证号_医院地址_邮政编码
6、_*市卫生局填表说明：1、本申请书由申请评审的医院填写。2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前1年统计数据为准凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。5、人员编制以当年实际人员编制数为准。6、编制床位（经卫生行政部门批准的床位数）与实际开放床位数不一致时取高值。7、所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查。医院评审申请书医院名称（签章）_隶属关系_医院地址_邮政编码_医院机构代码_执业许可证号_医院类别_医院性质_医院原等级_初评时间_第 4 页_调研评估时间_拟申报等次_医院电话_传真_E-mail_医院院长_办公电话_
7、手机_根据*省医院评价标准与细则，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。医院院长（签名）：申报日期：联系人：联系电话：市评审委员会办公室意见：1、同意受理，2、不同意受理。不同意受理的原因：1、资料不全。2、无自评报告或自评不合格；3、周期内复核评价不合格且整改期限未到；4、新建或改组后未到3年；5、材料不真实；6、撤销原等次或评审结论不合格未满3年。评审委员会办公室盖章：年月日A、基本情况一、床位设置编制总床位_张，实际开放床位_张；急诊观察床位_张，应急时可增加床位_张；特需服务床位_张，其他床位_张。
8、二、建筑设施医院占地面积_，建筑总面积_；业务用房面积_，其中：门诊用房建筑面积_，住院用房建筑面积_，平均每床建筑面积_，平均每床净使用面积_。三、人员配置（一）员工总数_人，床位与员工比_，床位与护士比_，实际开放床位与护士比_。第 5 页（二）卫生技术人员总数_人，卫技人员占员工总数_%。1、医师_人，其中未取得执业许可_人；2、护理人员_人，其中未取得执业许可_人；3、医技人员：检验人员_人，放射人员_人，药剂人员_人，其他医技人员_人；（三）其他专业技术人员_人，其中：1、_人。2、_人。（四）管理人员_人，其中：业务管理_人，行政管理_人。（五）工勤人员_人（社会化服务：是、否，全部、部分）。（六）卫技人员梯队结构：四、科室设置（一）职能科室设置情况（二）一级临床科室设置
