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1、现场急救 1灭火包括尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍的衣服。劝止伤员衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防增加头面部烧伤或吸入性损伤 (inhalationinjury)；迅速离开密闭和通风不良的现场；及时冷疗(coldtherapy)能防止热力继续作用于创面使其加深，并可减轻 疼痛、减少渗出和水肿，越早效果越好。一般适用于中小面积烧伤、特别是四肢烧伤。方法是将烧伤创面在自来水下淋洗或浸入水中(水温一般为 1520) ， 或用冷水浸湿的毛巾、纱垫等敷于创面。一般至冷疗停止后不再有剧痛为止，多需 051 小时。 2灭火后的处理检查有无心跳、呼吸停止及大出血、窒息、开放性气胸、严重中毒等危及病人生命的情况
2、。同时将病人撤离现场。保持呼吸道通畅、镇静 止痛；初步估计烧伤面积和深度，判断伤情。注意有无吸入性损伤、复合伤等；用敷料或用清洁衣服、被单等包扎创面，防止污染及搬运过程中再损伤；处理复合 伤；补液治疗，现场不具备输液条件者，可口服含盐饮料，防单纯大量饮水发生水中毒。 在现场急救后，轻病人即可转送。烧伤面积较大者，如不能在伤后 12 小时内送到附近医院，应在原单位积极抗休克治疗，待休克被控制后再转送。 烧伤的早期处理 (一)轻度烧伤的早期处理 1一般处理疼痛较明显者，给予镇静止痛剂，口服或静脉补液，如无禁忌，可酌情进食。使用抗生素和破伤风抗毒素。 2创面初期处理剃净创面及其附近毛发，擦净周围健康
3、皮肤，用灭菌水或消毒液(如1：1000 溴苄烷铵、1：5000 双氯苯双胍乙烷等)冲洗创 面，用纱布轻轻拭净污垢或异物，忌刷洗或用力擦洗创面。浅度创面的完整水疱皮予以保留，已脱落及深度创面的水疱皮均应移除。拭干创面后，可根据以下具 体情况选择包扎(dressing) 、暴露(exposure) 或半暴露(semiexposure)治疗。 (1)根据烧伤面积、深度、部位及污染或感染情况考虑。烧伤面积大者一般趋向采用暴露，面积小者多趋向于包扎。深度、度烧伤，除面积小的外， 宜用暴露；浅度烧伤，宜用包扎。四肢多考虑包扎；头面、颈、会阴、臀等部位由于不易包扎，且局部分泌排泄物也易污染敷料，均宜施行暴露
4、；躯干部烧伤，面 积大而深者趋向于暴露，面积小而浅者趋向于包扎。严重污染的创面宜用暴露。包扎创面感染时，尤其是绿脓杆菌、真菌感染，宜改用暴露。 (2)从保持功能角度考虑。两种方法均可采用，但以包扎疗法较确实可靠。双手的烧伤宜多用包扎。有骨、关节合并伤者，早期尽可能采用包扎疗法。 (3)根据伤员神志及全身情况考虑。伤员清醒合作者可用暴露。如神志不清、不合作、躁动者宜用包扎，以免创面再损伤。 (4)根据当时当地的环境条件考虑。需转运后送或门诊治疗者，均应采用包扎；如气候炎热多考虑采用暴露，天气冷多考虑采用包扎；成批收容时，如果一时无法供应大批包扎敷料时，也可有选择性地采用暴露疗法。 3包扎疗法有保
5、护创面、防止创面干燥，防止再损伤、减轻疼痛、减少污染和及时引流创面渗液的作用。清创后，先放一层灭菌吸水纱布或其它生物敷 料，外加脱脂纱布多层( 厚度约 23cm) 均匀加压包扎。包扎的范围宜超出创周 5cm。早期污染不重的浅度烧伤，如无感染迹象，可争取一次包扎即愈合； 深度烧伤一般应在 2 天左右更换敷料。 4暴露疗法是将创面暴露于干燥空气中，使创面的渗液及坏死组织于燥成痂，以暂时保护创面。要求环境清洁、温暖、干燥，室温 3032，相对湿 度 40，接触创面用品应灭菌。通常在 48 小时后形成干痂。痂壳形成后要勤翻身，防止长期受压。有痂下感染时，应及时引流。实施暴露疗法的早期，也可涂以 收敛性
6、较强的中草药制剂，促使创面干燥成痂。也可涂布 1磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等外用抗菌药物。 (二)中、重度烧伤的早期处理 1处理程序了解病史，询问伤前体重；进行简单创面清洁处理以便判断伤情，估计面积和深度，测量血压、脉搏、呼吸和体温，检查有无复合伤、中毒或 吸入性损伤，保证呼吸道通畅；镇痛镇静；迅速建立静脉通道；检查血型、电解质、肝功能、尿素氮、肌酐、血常规、血气、血粘度、渗透压等。根据烧伤面积 (、度 )和体重拟定抗休克补液计划；留置导尿管，注意有无血红蛋白尿或血尿；有呼吸困难者予以吸氧或辅助呼吸；使用广谱抗生素和破伤风抗毒素；病情趋 于平稳后进行创面初期处理或切(削) 痂手术；根据病情采取包扎或
7、暴露疗法，选用有效外用药物。对环形、缩窄性焦痂，痂下张力较高者，应尽早行焦痂切开减张 术(escharotomy)。 2烧伤休克的防治烧伤休克一般发展较缓慢，可以从烧伤严重程度进行预测体液丧失量，若给予及时适当处理，常可预防其发生或减轻其严重程度。主要措施有： (1)补液治疗(fluidreplacement)： 1)补液公式：伤后第 1 个 24 小时补液量：成人每 1、度烧伤面积每 kg 体重补充胶体液 05ml 和电解质液 1ml，另加基础水分 2000ml。伤后 8 小时内输入一半，后 16 小时补入另一半。伤后第 2 个 24 小时补液量：胶体及电解质均为第 1 个 24 小时实际输
8、入量的一半，另加水分 2000ml。 上述补液公式，只是估计量，应仔细观察病人尿量应达 1ml/(kgh)、精神状态、皮肤粘膜色泽、血压和心率、血液浓缩等指标，有条件者可监测肺动脉压、肺动脉楔压、中心静脉压和心输出量，随时调整输液的量与质。 2)液体的选择：胶体液：包括血浆、血浆代用品如右旋糖酐、羟乙基淀粉、4琥珀酰明胶等。有下列情况，可考虑输全血：补液后休克无明显好转， 血细胞比容低于 40；大面积深度烧伤或深度电烧伤，红细胞破坏严重者，合并出血者；血浆来源困难时。电解质溶液：选用平衡盐溶液，可按 2 份等渗盐水和 1 份等渗碳酸氢钠溶液的比例补充，或给予乳酸林格液。水分：510葡萄糖溶液。
9、 3)延迟复苏(delayedresuscitation) 病人的补液治疗：延迟复苏是指因种种原因，烧伤后未予及时补液或补液不足，入院时已有 明显休克者。可在有创血流动力指标严密监护下，按以下公式进行快速补液治疗，即于入院后 2 小时内补足按公式计算应该补充的液体量，以尽快改善组织灌流，使 心输出量和血压接近正常水平。同时，还应积极采用其它综合措施。 第一个 24 小时预计补液量(m1)实际 TBSA()体重(kg)26( 胶体与电解质之比为1：1，各为 13ml)，另加水分 2000ml。在有创血流动力指标严密监护下，复苏的前 2 小时将第一个 24 小时液体总量的 1/2 快速补入，另 1
10、/2 于余下时间均匀补入。 第二个 24 小时预计补液量(ml)实际 TBSA()体重(kg)1(胶体与电解质之比为 1：1，各为 05ml)，另加水分 2000ml。于 24 小时内均匀补入。 4)体表烧伤合并吸入性损伤的补液治疗：应处理好重度吸入性损伤肺水肿与抗休克治疗的矛盾。一般认为，烧伤伴吸入性损伤的早期补液量，不应有意控 制，以能迅速纠正休克为目的，但应在严密心肺功能监测下进行。在液体种类的选择方面，早期应用胶体或电解质液均无大的差别，但应维持血浆白蛋白在 30g/L 以上。 (2)保持良好的呼吸功能：主要是保持呼吸道通畅，维持良好的气体交换和氧供。 (3)镇静止痛：剧痛和烦躁可加重
11、休克，故镇静止痛对休克的防治有辅助作用。应注意的是，血容量不足可使脑缺氧而烦躁不安，此时需注意补充血容量。 (4)其它药物治疗：经过上述积极处理后，若休克仍不能纠正，可使用其它药物，包括强心药物、血管活性药物、皮质激素等。烧伤休克时常有心肌器质性损害(休克心) ，是休克期心功能降低的原因之一。扶持心功能、改善心肌营养与代谢有助于纠正血流动力紊乱、改善组织器官灌流。 烧伤创面的处理 1浅度创面的处理度烧伤创面主要是止痛和防止再损伤；浅度烧伤创面除止痛外，主要是防止感染，促其早日愈合。可采用暴露、半暴露或包扎疗 法。创面可应用中、西药物。如有感染，一般可采用淋洗、湿敷等方法清洁创面，全身使用抗生素
12、以控制感染。如原系包扎，创面感染较重时，可改用半暴露或暴露 疗法。 2深度创面的处理尽可能采取暴露疗法，如需包扎，一般不宜超过 35 天。对 10以下的小面积深度烧伤，全身情况稳定者，应争取早期一次手术去 痂(切、削痂) ，用自体皮全覆盖。中小面积烧伤无休克者，可在伤后立即切痂，如有休克或深度不易判明时，则应在休克基本被纠正后进行。烧伤面积 30以上 者，一般应于伤后 48 小时后，待血流动力学方面和全身情况趋于稳定时再行切痂。但如果有良好的心、肺及血流动力学监护，且病人伤前体质较好，也可于迅速补 充血容量后早期切痂。手术可一次或分次进行，一般每次切除面积以 1530为宜。在良好血流动力学监护
13、下，甚至可将 60左右的度创面一次全部切 除。 (1)切痂植皮：切痂(escharectomy) 是将深度烧伤的皮肤连同皮下脂肪一起于伤后早期切除。主要用于度烧伤及手与关节等功能部位的 深度烧伤。头面部不肯定的度烧伤，一般伤后不立即切痂。切痂平面除手背及颜面外，一般达深筋膜，若筋膜和肌有坏死，应一并切除。度烧伤周围的少量深 度创面通常亦同时切除。切痂后，创面一般应立即用自体皮(autograftofskin)和(或)异体(异种) 皮全覆盖，以免创面外露，增加感染机 会。有充足皮源时，功能部位尽可能用大张中厚皮移植。 (2)削痂植皮：削痂(tangentialexcision) 是在烧伤早期用辊
14、轴取皮刀将深度烧伤的坏死组织削除，使之成为健康或近乎健康的创 面，然后用皮片覆盖，达到封闭创面的目的。主要适用于深度烧伤。对削痂后组织是否健康的辨认方法是：在用止血带下，健康真皮为乳白或磁白色、致密，有光 泽、血管无栓塞，放松止血带则出血活跃，密布针尖样出血点。削痂创面渗血较多，应彻底止血。创面较浅者，单纯用抗生素溶液纱布包扎即可，但如自体皮源充 足，功能部位仍以采用大张中厚自体皮移植为好；较深者，则需用大张或邮票状刃厚自体皮片全覆盖。自体皮源不足时，可用微粒皮、大张开洞异体(异种) 皮嵌植 小片自体皮法，或自、异体(异种)皮混植、小片自体片或网状皮移植覆盖异体 (异种)皮或人造皮等。 (3)
15、蚕食脱痂：即自然脱痂。一般于伤后 3 周左右进行。当焦痂或痂皮与其深部组织分离后，从焦痂边缘开始，在其深面剪断纤维带，尽量减轻对创基的 损伤，以减少细菌和毒素入血的机会。脱痂后一般为新鲜肉芽创面，经淋洗、快速湿敷后，应尽早植皮全覆盖。若肉芽创面感染重，或有侵蚀现象，可待感染控制， 坏死组织脱净后再行植皮。 (4)药物脱痂：较少采用。临床上使用的有多种消化酶，如蛋白酶、胶原酶等，也有中草药，如水火烫伤膏、水火烫伤膏加 10化腐生肌散等。每次脱痂面积应控制在体表面积的 5左右。 3植皮术多数深度烧伤创面均需采用游离皮片移植(freeskingrafting)才能愈合。某些特殊原因或特殊部位的烧伤如
16、局限性深度电烧伤或热压伤等，需采用皮瓣(flap)修复。常用游离皮片移植的方法有： (1)大张中厚自体皮移植：多用于手等功能部位切、削痂后的创面及清创彻底的肉芽创面、颜面部深度烧伤创面等。用鼓式或电动取皮机或取皮刀切取中 厚自体皮(图 20-6，7) ，覆盖于创面，将皮片边缘缝合。缝合时，应使皮片保持一定张力，使之紧贴创面，然后加压包扎，一般 7 天左右更换包扎敷料。愈合 后瘢痕少，有弹性，功能和外观均较好。 (2)小片或邮票状自体皮移植：将较大的刃厚皮片剪成如邮票状大小，移植于受区创面，间距 0510cm，如皮源充裕，则不留间隙。此法多用于自体皮源充足的中小面积深度烧伤。愈合后瘢痕亦较少。 (3)点状植皮：将刃厚皮片剪( 或压皮机压切)成 0305cm 大小的方形皮片，如皮源较多，也可稍大，散在移植于创面，间距 0510cm，也可密植。主要优点是易于存活，节约皮源，较适用于大面积烧伤。但
