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1、经鼻持续气道内正压通气经鼻持续气道内正压通气（nasal-continuous positive airway pressure, CPAP）一、作用模式与基本原理CPAP 主要是对上气道提供一种物理性的“压力”支撑，内窥镜观察，CPAP 治疗下的 CT、 MRI 检查等均证实了这一点。经鼻 CPAP I 均主要特点是使口咽部压力升高，从而使整个咽部气道跨压倾斜度逆转( 图 10-2)。为获得适当的口咽部压力，给予压力的方式至关重要，必须考虑静态压和吸气过程中的压力经鼻腔气道提供压力的仪器装置必须具有在吸气过程中保持任何设定压力的“电容” 。（二）相关神经反射：许多强有力的神经反射起源于上气道
2、，CPAP 对各种神经反射具有一定的影响。但各种实验表明，各种神经反射对 CPAP 治疗的影响作用很小，物理性的压力支撑是 CPAP 成功治疗作用的主要因素。经鼻 CPAP 可能改变上气道肌肉的活动。当上气道受到负压( 吸气压力)影响时，则出现增强上气道扩大肌作用的反射，如颏舌肌等。因此，CPAP 所诱发的神经反射促进(而非减轻)上气道阻塞。经鼻 CPAP 导致的其他类型的气流传入刺激也可能有一定作用。例如，气流、温度和湿度的改变可能对呼吸都有神经反射作用。经鼻 CPAP 导致功能残气量的增加，理论上讲，可通过改变迷走神经反馈和胸壁神经传入而影响上气道。研究表明肺的充气导致扩大上气道的反射。这
3、可能是通过逐渐适应的肺牵张感受器的调节来实现的。因此，CPAP 通过导致功能残气量增加，在理论上可引起上气道扩大的反射，然而，这些实验是通过使受试者主动吸气至最大肺容量来实现肺充气的。在未麻醉的动物实验中(清醒状态) ，发现被动的肺充气使上气道轻度收缩。相反，当大进行自然深呼吸(形成类似的大量的肺充气 )，出现与吸气驱动相应的上气道明显扩大。因此，上气道并不因肺充盈传入而反射性扩大；其扩大与中枢神经呼吸驱动输出量成比例。这项研究证据显不，肺反射不可能有助于经鼻 CPAP 的作用。三、CPAP 治疗适应证与禁忌证(一)主要适应证： 1.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气患者的长期治疗：首选 CPAP 治疗
4、者包括合并心脑血管等并发症者、重叠综合征患者、年老体弱者、上气道检查末发现手术可以解除的解剖 l 型狭窄者、大部分中重度 OSAHS 患者。2. UARS 的长期治疗：多数手术效果良好，但对于不愿接受手术者，或上气道检查末发现手术可以解除的解剖型狭窄者，可以采用 CPAP 长期治疗。3 . UARS 患者的诊断性治疗， UARS 确诊方法复杂，如果患者有白天嗜睡、夜间憋气等症状，多道睡眠监测（PSG）不符合 OSAHS，则高度怀疑为 UARS 对这部分患者可采用合适的治疗压力进行诊断性治疗。如果患者应用 CPAP 治疗 37 天症状解除，则可诊断为 UARS。4.中枢性呼吸暂停的治疗：（1）
5、OSAHS 患者所发生的呼吸暂停中包括阻塞性、混合性和中枢性呼吸暂停，其中以阻塞性呼吸暂停为主。CPAP 可以消除 OSAHS 患者所出现的中枢性和混合性呼吸暂停。 （2）部分 CSAS 患者存在上气道阻力增高的因素，应用 CPAP 治疗效果良好。 （3）心功能衰竭所导致的 CSAS，应用 CPAP 治疗效果良好。5.心功能衰竭：OSAHS 及 CSAS 在心功能衰竭患者中常见，两者均诱发或加重患者心衰，而心衰又可导致CSAS。 CPAP 可有效治疗心衰患者存在的 OSAHS 及 CSAS，有效改善患者的心功能。6.围手术期治疗：OSAHS 患者的手术危险性与病情的严重程度密切相关。围手术期
6、CPAP 治疗能够明显降低手术的危险性。尤其对于重度的 OSAHS 患者手术前后 CPAP 治疗具有重要意义。OSAHS 患者麻醉苏醒后，可于手术室拔管后和恢复室内应用 CPAP，以防止上气道阻塞发生。7.手术失败患者的长期治疗：悬雍垂腭咽成形术（UPPP）的手术有效率为 50%左右。手术无效者可进一步接受其他手术治疗，或采用 CPAP 治疗。临床观察中发现，UPPP 手术一般不影响 CPAP 治疗。8.OSAHS 合并哮喘：CPAP 在治疗 OSAHS 的同时，有可能控制患者合并哮喘的发作。9.内分泌疾病合并 OSAHS 患者的短期过渡式应用：OSAHS 常见于甲状腺功能低下和肢端肥大症患者
7、。在甲低合并 OSAHS 患者，只有部分患者其甲状腺机能恢复正常后呼吸暂停得以治愈。在确定甲状腺素治愈或明显改善呼吸暂停之前，经鼻 CPAP 是理想的过渡时期治疗方式。肢端肥大症患者，需要估价手术或其他治疗措施( 如促生长素抑制素类药物)的疗效，在这种情况下， CPAP 对患者呼吸暂停的治疗尤其适宜。这些患者往往难以找到合适的鼻面罩，可能需要订做。患者的过度出汗可导致某些面罩的硬化。10.孕妇 OSAHS 患者的应用：孕妇在后期因隔肌上升、上气道黏膜水肿等因素影响，使发生 OSAHS 的危险性增高。孕妇 OSAHS 可造成胎儿宫内发育迟缓。一般在产后 OSAHS 症状逐渐消除，所以孕妇 OSA
8、HS 患者是 CPAP治疗的适应证之一。11.确定部分 OSAHS 患者所导致白天嗜睡所占成分比例：偶尔遇到具有严重白天嗜睡的患者经 PSG 监测后意外发现其呼吸暂停很轻。这些患者可能合并其他睡眠紊乱（如不宁腿综合征） 。可短期使用 CPAP 治疗确定 OSAHS 导致嗜睡中所占比例。12.极重度 OSAHS 的抢救：根据临床经验，任何严重的、因呼吸暂停危急生命的 OSAHS 应首选 CPAP 作为抢救措施，甚至对于通过插管通气短时间稳定后的患者，气管切开之前也应考虑应用 CPAP 治疗。睡眠时的心律失常并非禁忌证，因为经过 CPAP 治疗后心律失常一般会消失。13.重叠综合征（OSAHS 合
9、并慢性阻塞性肺病）等疾病：在上世纪 90 年代末之前，国外曾将 CPAP 用于重叠综合征患者，必要时辅助给氧。目前，由于双正压呼吸机在呼吸衰竭及重叠综合征患者中广泛应用，CPAP 机在此类患者中的应用逐渐减少。（二） 、主要禁忌证：1.近期大量鼻出血。2.脑脊液鼻漏。3.气胸、肺大泡形成。4.急性鼻窦炎。5.对十呼吸衰竭患者，直接应用 CPAP 有导致 CO2 潴留加重的危险。（三） 、CPAP 治疗的压力滴定及设定：对患者睡眠过程中所需治疗压力测量的过程称为压力滴定。CPAP 机的出厂压力设置范围一般为 420 cmH2O。根据每个患者具体情况进行精确的压力滴定后，对 CPAP 设置固定的治
10、疗压力值。一般，患者病情越重所需要的治疗压力越高，但不能仅仅根据患者的病情严重程度随意设置治疗压力。（1）CPAP 治疗压力的基本条件：医生及技术人员充分了解治疗压力的基木条件。治疗压力的基本条件是，压力足以在所有睡眠期和所有睡眠姿势下都能够避免呼吸暂停、低通气及打鼾的发生。在第一夜治疗时尤其如此。患者仰卧位所需 CPAP 压力要高于侧卧位，REM 期所需压力要高于 NREM 期。如果在接受 CPAP 治疗时仍然存在打鼾（即使呼吸暂停已经消除） ，则患者非常可能在夜间某些睡眠期会出现连续的呼吸暂停。出现这种情况的原因是治疗压力值不足，因为设定的治疗压力与临界开放压力太接近。（2）压力滴定前的工
11、作： 1.进行鼻腔及鼻咽部检查：患者如果有鼻腔阻塞因素及过敏性鼻炎等需在压力滴定前进行必要的处理；2.对患者进行充分的解释工作：让有经验的技师或护士现场做充分的解释，并帮助患者适应这种治疗。应告诉患者压力滴定过程无危险性、鼻腔轻度不适及呼气的轻度阻力属于正常情况等。必要的解释对减轻患者的焦虑和保证其治疗的依从性起非常重要的作用；3.选择合适的鼻罩：压力滴定过程中必须选择合适的面罩。鼻罩直接接触患者皮肤，鼻罩的舒适度及其与皮肤之间的密闭性非常重要。（3）压力滴定技术的基本要求：1.建议采用整夜压力滴定的方式，不推荐前半夜诊断后半夜治疗或午睡式压力滴定方法。因为多数研究发现，后两种方法对患者所滴定
12、的压力往往不精确；2.要求在正规睡眠实验室进行压力滴定，不应该在家庭中进行压力滴定。（4） 、压力滴定方式：1.传统方式在上世纪 90 年代中期以前，压力滴定均采用人工方式，即患者经过 PSG 监测确诊后，第二夜在 PSG监测中进行 CPAP 压力滴定。目前多数的多道睡眠检测仪也设置有 CPAP 通道。在滴定过程中，监测技术人员密切观察患者的各项监测指标，尤其是呼吸指标。如果患者出现打鼾、低通气甚至呼吸暂停，则增高 CPAP 治疗压力；如果患者呼吸平稳，则降低 CPAP 治疗压力。通过不断的调节压力大小，描记出整夜的压力曲线。人工方式的缺点是，需要技术人员投入大量的精力，无法量化漏气的情况，只
13、能发现打鼾、低通气和呼吸暂停，不能发现明显的上气道阻力的增加、吸气部分受限情祝的发生。2.目前通常所采用的压力滴定方式：目前通常采用自动压力滴定的方式。 （1）自动压力滴定产生的背景在 CPAP发明的初期，人们就期望能够有一种新型的自动 CPAP 能够根据患者的呼吸道阻力随时调整治疗压力，在各种体位和各种睡眠期都能给出最合理的压力。早在 80 年代初期，人们就发现即使无呼吸暂停、无低通气发生的情况下，单纯的上气道阻力增加即能导致睡眠结构紊乱，而人工方式进行压力滴定不能发现患者上气道阻力的增加，所以人工滴定的压力有其不合理性。 （2）自动压力滴定的基本原理：自动压力滴定所应用的基本原理是精确量化
14、计算呼吸道的阻塞程度。不同产品采用了不同的计算方法。现以最早发明的自动压力滴定方式为例，阐述其基本原理。（3）自动压力滴定的缺点：基本原理是探测呼吸道的阻力，在出现呼吸暂停时不能迅速升高压力消除呼吸暂停；漏气过多时，补偿压力过高，造成滴定的压力值过高，有学者建议先将漏气过多的时段删除，再确定压力滴定值。（5）特殊病例的压力滴定注意事项：1.严重饮酒的患者，酒精具有抑制上气道神经肌肉张力的作用。如果治疗压力是在患者“清醒状态下滴定设定的，则压力可能过低。对于习惯饮酒者，设定 CPAP 治疗压力前要求患者饮用其通常的饮酒量。2.代谢失调患者，如果患者存在二氧化碳潴留、心衰或极度的夜间低血氧(例如，
15、SaO2 降低到50%或更低) 或存在其他问题，如缺血性心脏病。这类患者多数情况下第一夜压力滴定时需要护士或技师持续密切观察。这类患者通常有表现为阶段性良好睡眠，但整夜却反复迷迷糊糊地将鼻罩扯掉。对于这类患者，在经过第一夜压力滴定后，开始 CPAP 治疗的前 35 天最好采取住院治疗，以便取得成功的长期治疗。这些患者存在低血氧性大脑病理改变和二氧化碳潴留麻醉，同时伴有白天嗜睡所致处理问题能力下降，所以在开始时难以主动配合治疗。3.幽闭恐怖症者：对幽闭恐怖症者应做好充分的解释工作，让患者自己充分熟悉鼻罩的性能和具体操作过程，多让患者自己动手操作。（6）压力滴定报告的意义：1.观察压力滴定过程中治
16、疗效果与多道睡眠监测相比较，分析血氧饱和度、呼吸暂停低通气指数等指标是否恢复到正常水平。2.观察压力滴定过程中鼻罩漏气情况，一般要求漏气不超过每秒 0.4 L。如果漏气严重，一是影响所测定的治疗压力的准确性，二是影响患者的舒适度。3.确定 CPAP 治疗压力如果在压力滴定过程中治疗效果良好，无明显漏气，则取压力滴定的 95 %可信限，作为 CPAP 的固定治疗压力。（7）滴定的压力值核查：个别病例对通过滴定所设置的治疗压力可能感到不合适。主要原因如下：1.因为目前压力滴定过程中一般不进行 PSG 监测，患者可能在压力滴定时睡眠不佳，导致滴定压力过低。2.压力滴定过程中漏气严重，导致滴定压力过高。3.压力滴定过程中，整夜的平均治疗压力低，患者可能感觉比 CPAP 治疗更舒适。4. CPAP 机所设置的延时时间过长或过短。5.应用加湿器后，有可能达不到所设置的 CPAP 治疗压力。如果在 CPAP治疗时仍有打鼾，说明治疗压力不足；如果患者无打鼾,但感觉呼气明显困难，则可能是压力设置过高。（8）再次压力滴定：为什么在设置 CPAP 治疗压力后，还需要再次进
