《颅脑损伤如何护理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《颅脑损伤如何护理（13页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、颅脑损伤如何护理5 标签：颅脑损伤 开颅手术， 四肢能活动，不能说话。小龙女 回答:1 人气:11 解决时间:2009-11-30 17:50 满意答案好评率：100% 太多了 你自己慢慢看哈一、防止恐惧 主要表现： 1 主诉心神不安、恐慌、头痛加重。 2 哭泣、躲避、挑衅行为。 3 失眠、恶梦、肌张力增高、拒绝配合治疗和护理。 护理目标： 1 病人能说出引起恐惧的原因。 2 病人能正确采取减轻恐惧的方法。 3 病人的恐惧感减轻。 护理措施： 1 鼓励病人表达并耐心倾听其恐惧的原因，评估其程度。 2 理解病人恐惧的感受，经常和病人交谈。 3 向病人介绍治愈病例，使其树立信心。 4 减少和消除引
2、起恐惧的医源性因素，如治疗、护理前耐心解释其目的，指导病人如何配合。 5 避免病人直接接触抢救病人和病人死亡等场面，使用屏风遮挡视野。 6 适当安排探视，小儿适当安排陪伴。 7 及时肯定和鼓励病人的进步，使病人树立信心、战胜恐惧感。 二、躯体移动障碍 相关因素： 1 因意识障碍，不能有目的移动躯体。 2 因疼痛和不适，不愿移动躯体。 3 因肢体瘫痪，躯体移动受限。 4 卧床限制活动。 主要表现： 1 躯体活动范围减少。 2 不能活动或不愿活动。 3 被动体位，使用约束带。 护理目标： 1 病人生活需要得到满足。 2 病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。 护理措施： 1 保持病人舒适体
3、位。 2 翻身拍背，每 2 小时 1 次。 3 做好生活护理。口腔护理每天 2 次；抹澡夏季每天 2 次，冬季每天 1 次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。 4 躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。 5 保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天 3 次。 6 补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。 三、自理缺陷 相关因素： 1 意识、精神、视力障碍。 2 瘫痪。 3 卧床，活动限制。 4 耐力下降，使活动能力下降。 5 舒适状态改变：头痛。 主要表现： 1 病人不能独立完成进餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。 2 病人不能有目的地完成翻身动作。 护理目标： 1 病人
4、卧床期间的生活需要得到满足。 2 病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。 护理措施： 1 做好病人日常生活护理，如口腔护理每天 2 次；抹澡夏季每天 2 次，冬季每天 1 次；定时喂饮食。 2 大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 3 协助病人翻身、拍背，每 2 小时 1 次。 4 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 5 意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。 6 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。 四、语言沟通障碍 相关因素： 1 气管插管或气管切开不能发音。 2 意识、精神障碍不能言语或语言有错误。 主要表现： 1 说话或发音困难、
5、含糊不清。 2 不说话或不能言语。 3 用词不当或表达不清。 护理目标： 1 病人主动表达自己的感受和需要。 2 病人表达需要的要求得到理解。 护理措施： 1 主动关心和询问病人的感受及需要。 2 耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。 3 病人发音不清时，鼓励并教会其使用手语，利于病人表达自己的需要。 4 对不能理解医务人员语言的病人，尽量帮助解释。 六、意识障碍 相关因素： 1 脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。 2 脑缺氧致脑细胞代谢障碍。 3 颅内压升高致脑血循环障碍。 主要表现： 1 嗜睡。为早期较轻微的意识障碍，病人处于睡眠状态，给予轻微刺激即可清醒，唤醒后能回答问题。 2 朦
6、胧。病人对人、物、时间、地点的意识能力均有障碍，反应迟钝，回答问题不正确。 3 浅昏迷。意识大部分丧失，仅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射，对疼痛刺激有痛苦表情和防御反射。 4 深昏迷。意识完全丧失，对外界刺激毫无反应，一切反射消失。 5 GCS 计分39。多出现于术后 48 小时内，病人主诉发热、不适。 2 常伴有意识障碍、瞳孔散大、呼吸增速及脉搏增快等。 护理目标： 1 病人体温在正常范围。 2 病人未发生并发症。 护理措施： 1 监测病人体温，每 1-4 小时 1 次。 2 体温38以上，即采取降温措施。 （1）体温 38-39时，予以温水擦浴。 （2）体温39时，以 30%-50%酒精
7、200-300mL 擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。 （3）夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。 （4）降温毯持续降温。 4 经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温： （1）用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。 （2）用药半小时后配合使用物理降温。 （3）降温速度不宜过快。 （4）定时测体温并观察全身情况，降温有肛温 32-34为宜，以免发生并发症。 （5）病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。 （6）由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入每天不宜1500mL。 （
8、7）冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为 3-5 天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。 （8）停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。 5 降温过程中应注意： （1）醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。 （2）醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。 （3）热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换 1 次部位，防止烫伤、冻伤。 （4）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。 6 鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。 7 加强口腔护理，及时翻身
9、。 九、有体液不足的危险 相关因素： 1 高热、呕吐、腹泻、消化道出血。 2 尿崩症造成水、盐丢失。 3 高渗利尿剂使用。 4 脑脊液外漏。 5 神经原性糖尿病，产生渗透性利尿。 主要表现： 1 体温持续升高、出汗、呕吐、腹泻、黑便、脑脊液耳漏或鼻漏。 2 胃内抽出咖啡色液体，尿多（200mL/h），尿糖阳性。 3 脑水肿使用脱水利尿药物。 护理目标： 1 病人体液丢失减轻或控制。 2 病人水、电解质维持平衡。 护理措施： 1 准确记录 24 小时出入水量，出现异常，及时报告医生。 2 高热、尿多时，鼓励病人喝盐开水，以补充丢失的水分或盐。 3 高热时及时采取降温措施。 4 呕吐、腹泻、便血时
10、暂禁食，以免加重胃肠负担、加重腹泻、便血及呕吐。 5 遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。如胃出血时以冰盐水 300mL 加去甲肾上腺素。1mg 洗胃。 6 尿多（尿量4000mL/d 或200mL/h）、尿糖阳性时，遵医嘱使用抗利尿及降糖药物，如长效尿崩停、胰岛素。 7 严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。 8 脑脊液外漏时，准确记录漏液量。 十、有受伤的危险 相关因素： 1 意识障碍。 2 精神障碍。 3 癫痫发作。 4 感觉障碍。 5 肢体活动障碍。 主要表现： 1 意识障碍，精神异常，癫痫发作，感觉迟钝或消失，肢体瘫痪。 2 翻身、热敷、冰敷、保护措施等操作方法不当。 护理
11、目标： 病人不发生意外损伤。 护理措施： 1 卧床病人使用气垫床。 2 协助病人体位时动作轻稳、方法正确。 3 对躁动、精神兴奋、幻觉等病人约束四肢时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容纳一个手指为宜，防止造成肢端血液回流障碍、肢体远端缺血坏死。 4 对躁动、精神障碍病人派专人守护，必要时遵医嘱给予镇静剂。 5 癫痫发作时，正确使用牙垫，勿强行按压肢体，以免造成舌咬伤及骨折。 6 做好日常生活护理。 7 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，使用方法正确，防止烫伤及冻伤。 十一、有营养不良的可能 相关因素： 1 因意识障碍或吞咽障碍而不能进食。 2 呕吐、腹泻、消化道出血。 3 高热，代谢增加。 4
12、机体修复，需要量增加。 主要表现： 1 持续发热，体温37.2，反复呕吐、腹泻、消化道出血。 2 意识障碍、吞咽反射障碍。 护理目标： 1 病人的营养需要得到满足。 2 造成营养不良的因素减少或被控制。 护理措施： 1 术后 6 小时病人清醒、无呕吐及吞咽障碍者，予以少量流质饮食。 2 意识障碍、吞咽障碍病人术后 24 小时鼻饲流质。 3 病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医师处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量，并逐渐过渡到高蛋白饮食。 4 保证胃肠营养的热卡供给。流质饮食 6-8 次/d，每次 200mL；软食 4-5 次/d；高蛋白饮食 3 次
13、/d；以使每天热量供给在 1.25-1.67MJ（3000-4000kcal）。 5 保持输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每日输入 20%脂肪乳剂 200-500mL，20%白蛋白 50mL 等。 十二、有皮肤受损的可能 相关因素： 1 病人因意识障碍、肢体瘫痪、伤口疼痛而不能自行改变体位，致局部长时间受压。 2 限制体位。 3 全身营养不良。 4 局部物理、化学刺激。 主要表现： 1 意识障碍、肢体瘫痪、伤口疼痛。 2 术后限制体位，尿液、汗液刺激。 3 老年；全身消瘦、水肿；皮肤瘙痒。 护理目标： 病人无皮肤损伤。 护理措施： 1 评估病人全身营养状况、皮肤情况。 2 定时协助病人改变体位，并
14、按摩骨隆突部。限制体位者，受压部位轮流减压。 3 及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。 4 为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在 50左右，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉。 5 病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。 6 勤剪指甲，防止自伤。 7 加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。 十三、有引流异常的可能 相关因素： 1 术后留置脑室引流、创腔引流、脓腔引流、硬膜下引流。 2 引流袋位置过高、过低，引流管脱出、扭曲。 主要表现： 1 引流量过多或不畅。 2 引流液颜色由淡变深。 3 病人出现头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔散大等颅内压增高表现。 护理措施： 1 术后病
15、人，立即接引流袋于床头。 2 保持引流通畅，引流管不可受压、扭曲、折叠。 3 适当制动头部，翻身及护理操作时避免牵拉引流管。 4 每天更换引流袋，准确记录引流量、色。 5 引流袋一般放置 3-4 天即拔管，以免逆行感染。 加强引流管的护理： （1）脑室引流的护理：引流袋悬挂于距侧脑室 10-15cm 高度，以维持正常颅内压。早期禁忌引流过快，以免导致硬脑膜外或硬脑膜下血肿、瘤卒中（脑瘤内出血）、脑疝形成。必要时适当挂高引流袋，以减慢引流速度。控制脑脊液引流量，引流量多时，遵医嘱补充水、电解质。术后 1-2 天脑脊液略带黄色，若为血性，或术后血性脑脊液颜色加深，提示有脑室内出血，应报告医生急行手
16、术止血。拔管前 1 天夹闭引流管并密切观察，如病人出现头痛、呕吐等症状，立即报告医生开放引流管。拔管后，如切口处有脑脊液漏，应通知医生缝合，以免引起颅内感染。 （2）创腔引流的护理：术后 48 小时内，引流袋置于头部创腔一致的位置，以保持创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位。术后 48 小时后，逐渐放低引流袋，使创腔内液体较快引流，以消灭局部死腔、防止颅内压增高。与脑室相通的创腔，应适当抬高引流袋，以免引流量过多。（3）脓腔引流的护理：引流袋低于脓腔 30cm 以上，病人卧位时脓腔位于高位，以期较快地引流脓液。术后 24 小时后方可行囊内冲洗，以免引起颅内弥散性感染。冲洗时，每次冲洗量约 10-20mL，缓慢注入，再轻轻抽出，不可过分加压。冲洗后注药液并夹闭引流管 2-4 小时，以维持药效。引流管逐渐向外退出，直至拔管。 （4）硬膜下引流的护理：病人平卧或头低脚高位，以利体位引流。引流袋低于创腔30cm。术后不使用脱水剂，不限制水分摄入，以免颅内低压使硬膜下
