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1、血液系统用药之抗贫血药纪宇北京大学人民医院T_b1.掌握硫酸亚铁、右旋糖酐铁、维生素 B12、叶酸的药理学、适应证、禁忌证、不良反应、用法用量、注意事项、制剂与规格2.掌握贫血的诊断标准3.掌握缺铁性贫血和巨幼细胞贫血的临床表现、实验室检查、治疗原则4.熟悉贫血的产生机制内容介绍1.贫血概述（诊断标准、产生机制、病因、治疗原则）2.缺铁性贫血（临床表现、实验室检查、治疗原则）3.硫酸亚铁、右旋糖酐铁4.巨幼细胞贫血（临床表现、实验室检查、治疗原则）5. 维生素 B12、叶酸T_e一、贫血概述B_e（一）定义贫血是指单位容积血液中血红蛋白含量、红细胞计数和血细胞比容低于同地区、同年龄、同性别健康
2、人的正常参考值。（二）诊断标准我国贫血的诊断标准：在海平面地区，成年男性 Hb 120g/L，成年女性 Hb 110g/L，妊娠妇女 Hb 100g/L 即可诊断为贫血。（三）产生机制贫血不是一种疾病，而是多种病因、不同发病机制引起的一种病理状态。医师不仅应能确定患者是否贫血，更重要的是寻找病因。例如我们根据一张血常规的化验单，不仅根据血红蛋白浓度可以判断患者是否存在贫血，同时我们还应注意患者的网织红细胞计数、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白含量或浓度，以及血清铁、叶酸、维生素 B12浓度、胆红素、LDH、尿便常规等信息，以便于判断发生贫血的原因。（四）病因贫血在临床上常见的原因是由于外来营
3、养物质摄入不足或人体需要量增加而相对不足所导致的营养性贫血。其中包括：因维生素 B12和（或）叶酸缺乏而导致的巨幼细胞贫血，因铁摄入不足或丢失过多所致的缺铁性贫血。（五）治疗原则对于此类贫血，治疗原则是治疗原发病或去除病因，补足缺乏的造血原料。 本课根据国家基本药物处方集 （基层部分）对常用抗贫血药进行介绍。主要包括：治疗缺铁性贫血的硫酸亚铁（口服常释剂型、口服缓释剂型）和右旋糖苷铁（注射剂） ；治疗巨幼细胞贫血的维生素 B12（注射剂）和叶酸（口服常释剂型） 。 【我的笔记】二、缺铁性贫血B_e缺铁性贫血是最常见的贫血，是指体内用来制造血红蛋白的贮存铁已被用尽时所发生的贫血。（一）临床表现1
4、.一般症状皮肤黏膜苍白、乏力、心悸气短。2.细胞内含铁酶缺乏导致神经系统症状3.异食癖多见于儿童4.上皮细胞组织异常所产生的症状舌痛、萎缩性舌炎、口角炎、毛发干燥易脱落、指甲干燥松脆，严重时可见反甲。5.神经系统症状易兴奋、激动、烦躁不安等。（二）实验室检查1.血常规 典型的小细胞低色素性贫血，红细胞中心淡染区扩大。 2.骨髓象 呈现轻中度红系增生活跃，中、晚幼红比例增多，贫血较重的患者可有老核幼浆的发育不平衡。铁染色可见细胞内/外铁明显缺乏。3.其他指标 血清铁、铁蛋白降低，总铁结合力增高。（三）治疗原则根除或消除缺铁的原因，补铁。【我的笔记】（四）硫酸亚铁1.药理学铁是人体的必需元素，正常
5、人体内总铁量约 35g，可分为功能状态铁和贮存铁。总铁的60%70%为血红蛋白铁，约 5%存在于肌红蛋白和各类含铁酶中（细胞色素酶、细胞色素氧化酶、过氧化酶等） 。总铁的 20%30%是贮存铁，以铁蛋白和含铁血黄素的形式储存于肝、脾、骨髓等组织中。铁是红细胞合成血红素必不可少的物质，进入骨髓幼红细胞中的铁离子，与原卟啉结合成血红素。后者再与珠蛋白结合而成为血红蛋白。缺铁时，血红素生成减少，但由于原红细胞增殖能力和成熟过程不受影响，因此红细胞不少，只是每个红细胞中血红蛋白减少，致红细胞体积较正常小，故也称低色素小细胞性贫血。对缺铁患者积极补充铁剂后，除血红蛋白合成加速外，与组织缺铁和含铁酶活性降
6、低的有关症状也均能逐渐得以纠正。口服铁剂主要在十二指肠及空肠上端吸收。铁离子吸收后被血中的铜蓝蛋白氧化成三价铁离子，然后与转铁蛋白结合，通过幼红细胞表面的转铁蛋白受体，进入红细胞再还原成亚铁离子正常人每天制造新生红细胞所需铁为 2025mg。其大部分是重复利用衰老后被破坏的红细胞所释放的铁。每天摄入 11.5mg 铁即可维持体内铁的平衡，孕妇及哺乳妇女需要量为 24mg。2.适应证主要用于慢性失血（月经过多、痔疮出血、子宫肌瘤出血、钩虫病失血等） 、营养不良、妊娠、儿童发育期等引起的缺血性贫血。 3.禁忌证 血色病或含铁血黄素沉着症及不伴缺铁的其他贫血（如地中海性贫血） 。4.用法与用量（1）
7、成人：预防：0.3g，Qd；治疗：0.3g，Tid；缓释片：0.45g，Bid。 （2）儿童：预防：5mg/（kgd） ；治疗：1 岁以下，60mg，Tid；15 岁，120mg，Tid；612 岁，300mg，Bid。 5.不良反应可引起恶心、呕吐、上腹疼痛、便秘；可减少肠蠕动，引起便秘，并排黑便。6.注意事项（1）同时加用维生素 C 以利铁剂更好吸收。（2）切忌饮茶及咖啡。（3）下列情况慎用：酒精中毒、肝炎、急性感染、肠道炎症、胰腺炎和消化性溃疡。 （4）用药期间定期作下列检查，以观察治疗反应：血红蛋白测定、网织红细胞计数和血清铁蛋白测定。（5）禁止与下列药物合用：碳酸氢钠、磷酸盐类、茶及
8、含鞣酸的药物、四环素类药物。本品与制酸药如碳酸氢钠、磷酸盐类及含鞣酸的药物或饮料同用，易产生沉淀而影响吸收。铁剂与四环素类药物可形成络合物，互相妨碍吸收。（6）长期服用可引起铁负荷过度。（7）过量发生的急性中毒多见于小儿。由于坏死性胃炎、肠炎，患者可有严重呕吐、腹泻及腹痛，以致血压降低，代谢性酸中毒，甚至昏迷。2448 小时后，严重中毒可进一步发展至休克及血容量不足，肝损害及心血管功能衰竭。患者可有全身抽搐。中毒后期症状有皮肤湿冷、发绀、嗜睡、极度疲乏及虚弱、心动过速。有急性中毒征象应立即用喷替酸钙钠（促排灵）救治，中毒获救后，有可能遗有肝损害或中枢神经系统病变，要及早妥善处理。 【我的笔记】
9、（五）右旋糖酐铁1.药理学铁为血红蛋白及肌红蛋白的主要组成成分。本品由于分子较大，须由淋巴管吸收再入血液，所以注射后血浓度提高较慢，2448 小时血药浓度达高峰。注射该药后 24 小时内约有 30%随尿排出。2.适应证 用于治疗缺铁性贫血，不能口服或口服疗效不满意者。 3.禁忌证 （1）血色病或含铁血黄素沉着症及不伴缺铁的其他贫血禁用。（2）肝、肾功能严重损害禁用。（3）已知对铁单糖或双糖过敏者禁用。（4）哮喘、湿疹或其他特应性变态反应者禁用。4.用法和用量需补充的铁量（mg）= 300（预期血红蛋白浓度病人血红蛋白浓度 g/dl）+5001000mg （1）深部肌内注射：成人一次 10020
10、0mg，13 日一次。小儿体重超过6kg，50mg， Qd。（2）静脉注射（仅限表观分子量200kD 的制剂）：将本品 24ml（含铁 100200mg）用氯化钠注射液或 5%葡萄糖注射液稀释至 1020ml，缓慢注射；或稀释至 100ml 供 46 小时滴注用。 5.肌注或静注铁剂的不良反应本药注射后，可产生局部疼痛及色素沉着。全身反应可在注射后数分钟，也可在几小时后发生。轻者可见面部潮红、头痛、头昏；重者可出现肌肉关节酸痛、恶心、呕吐、眩晕、寒战及发热；更严重者：呼吸困难、气促、胸前压迫感、心动过速、低血压、心脏停搏、大量出汗以致过敏性休克。6.注意事项（1）注射本品期间，不宜同时口服铁制
11、剂，以免发生毒性反应。急性中毒的解救同口服铁剂。（2）用药期间须定期监测血象。若血红蛋白未见逐步升高，应立即停药。（3）婴儿肌内注射本品后吸收缓慢，且易继发感染，应尽量避免。 （4）酒精中毒、肝炎、急性感染等情况下慎用。【我的笔记】三、巨幼细胞贫血B_e巨幼细胞贫血是指由于维生素 B12和（或）叶酸缺乏，导致红细胞 DNA 合成障碍引起的贫血。这种巨幼样变也可见于粒系和巨核系，粒细胞常核分叶过多，可多达 5 叶以上。（一）临床表现1.贫血症状虚弱无力、易疲劳、苍白、头晕。2.消化系统食欲不振、恶心、呕吐，严重病人常有舌炎，舌面呈鲜红色，即“牛肉舌” ，舌乳头可萎缩、脱落呈“镜面舌” 。3.其他
12、色素沉着，神经症状（以手足麻木、肢端感觉异常或刺痛最为多见） 。（二）实验室检查1.血象 大细胞正色素性贫血，MCV 增高、MCH 增高、MCHC 多正常。粒细胞分叶过多。2.骨髓象 增生活跃，以红系增生为主，呈巨幼样变，呈现老浆幼核现象。3.特殊实验室检查 （1）血清维生素 B12下降。（2）血清或红细胞叶酸减少。（三）治疗原则缺什么补什么。【我的笔记】（四）维生素 B121.药理学本品参与体内甲基转换及叶酸代谢，促进 5-甲基四氢叶酸转变为四氢叶酸。缺乏时，导致DNA 合成障碍，影响红细胞的成熟。还可使甲基丙二酰辅酶 A 转变为琥珀酰辅酶 A 缺乏时，大量丙二酰辅酶 A 堆积会影响神经髓鞘
13、形成，因而会出现神经系统症状。当叶酸、维生素B12缺乏或不足时，使细胞 DNA 合成速度减缓，而胞浆 RNA 合成速度正常，造成了细胞核与胞浆成熟不平衡，呈现幼核老浆样巨细胞。维生素 B12的吸收要依赖内因子的存在，在回肠下端被吸收。肝脏是维生素 B12的主要贮存部位。维生素 B12日需要量只有 1g，常年素食者才能耗尽体内的贮存量，因而维生素 B12缺乏多与胃肠功能紊乱有关。肌内注射 1mg 维生素 B12，72 小时后总量 75%以原形从尿中排出。2.适应证主要用于巨幼细胞贫血，也可用于神经炎的辅助治疗。 3.禁忌证（1）对本品过敏者禁用。 （2）家族遗传性球后视神经炎及抽烟性弱视症患者禁
14、用。4.用法与用量（1）成人：治疗维生素 B12缺乏症，起始 25100g，Qd；或 50200g，Qod；肌内注射，共 2 周。如伴有神经系统表现，每日用量可增加至 500g，以后肌内注射50100g， Biw，直到血象恢复正常；维持量每月肌内注射 100g。 （2）儿童：治疗维生素 B12缺乏症，2550g，肌内注射，Qod，共 2 周。维持量每月 1次，一次 2550g。 5.不良反应（1）肌内注射偶可引起皮疹、瘙痒、腹泻及过敏性哮喘。（2）可引起低血钾及高尿酸血症。（3）长期应用可出现缺铁性贫血。 （5）经眼给药偶见过敏反应。6.注意事项（1）痛风患者使用本品可能发生高尿酸血症。 （2
15、）有以下情况慎用：心脏病患者、恶性肿瘤患者和痛风患者。 （3）美国食品药品管理局对本品的妊娠安全性分级为 C 级。（4）抗生素可影响血清和红细胞内维生素 B12含量的测定值，出现假性低值。 （5）用药前后及用药时应当监测血清维生素 B12浓度及血钾浓度。 （6）神经系统损害者，在诊断未明确前不宜应用，以免掩盖亚急性联合变性的临床表现。 （7）维生素 B12缺乏可同时伴有叶酸缺乏，如以维生素 B12治疗，血象虽能改善，但可掩盖叶酸缺乏的临床表现；对该类患者宜同时补充叶酸，才能取得较好疗效。 7.药物相互作用 （1）与叶酸合用具有协同作用。（2）对氨基水杨酸可减弱本品的作用。 （3）与氯霉素合用，
16、后者可抑制骨髓造血功能，从而降低本药品的疗效。 （4）体外试验表明维生素 C 可破坏维生素 B12，故维生素 B12缺乏的患者不宜大量摄入维生【我的笔记】（五）叶酸1.药理学叶酸经二氢叶酸还原酶及维生素 B12的作用，形成四氢叶酸，后者与多种一碳单位结合成四氢叶酸类辅酶，传递一碳单位，参与体内很多重要反应及核酸和氨基酸的合成。口服后主要以还原型在空肠近端吸收。由门静脉进入肝脏，在肝脏中储存量约为全身总量的1/31/2。治疗量的叶酸约 90%自尿中排泄，少量经胆汁、乳汁排泄。2.适应证（1）各种原因引起的叶酸缺乏及叶酸缺乏所致的巨幼细胞贫血。（2）用于营养不良、慢性溶血性贫血者，孕妇、哺乳期妇女、婴幼儿及长期使用避孕、止痛、抗惊厥、肾上腺皮质激素等药物者，以预防叶酸缺乏。 3.禁忌证 （1）对本品及其代谢产物过敏者。（2）疑有叶酸依赖性肿瘤的育龄妇女。4.用法与用量规格：0.4mg
