心肺脑复苏诊治现状

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1、心肺脑复苏诊治现状 韩继媛复苏指南的由来（一） 20世纪50年代前：人 类尝试各种方法， 对呼吸心跳停止的患者进行抢救，且成功抢救了许多病人生命，积累了不少经验复苏指南的由来（二）20世纪50-60年代：形成了现代复苏术四大技术 ,口对口人工通气，体表电除颤，闭式胸外按压术,肾上腺素血管活性药物应用 20世纪70-80年代：为了规范和完善复苏技术，美国心 脏协会（AHA ）等团体先后6次举行全国性会议制定和颁布了多部心肺复苏标准和指南。欧洲复苏理事会（ERC）等也颁布各自的心肺复 苏指南。其中称为经典的三阶段九步骤沿用至90年代末第一阶段：初期复苏处理Airway: 保持呼吸道通畅Breath

2、ing: 人工呼吸Circulation： 人工循环第二阶段：心脏复苏后处理 Drugs： 药物应用ECG： 心电图监测Fibrillation: 电除颤第三阶段：后期复苏处理Gauge: 病情估计Human Mentation: 恢复神志Intensive Care Unit: 重症监护治疗复苏指南的由来（三）20世纪90年代：1992年，第五次全美心肺复苏与心血管急救会议上(1)制定了心脏紧急救治和心肺复苏指南（Guidelines for ECC and CPR ）(2)93年 成立了国际复苏联络委员会ILCOR(International Liaison Committee on Re

3、suscitation)1997年Advanced Cardiac Life Support 一书提出心肺复苏术三阶段ABCD四步法： 三阶段ABCD四步法第一阶段A.（Airway）开放气道B.（Breathing）正压通气C.（Circulation）胸外按压D.（Defibrillation）除颤第二阶段A. 进一步气道控制，气管内插管B. 评估气管内插管通气是否充分，正压通气C. 建立静脉通道，药物治疗D. 识别心搏骤停的可能原因，并作鉴别诊断第三阶段A. 保证气道通畅B. 给氧C. 诊断引起心搏骤停的主要原因， 并作各类检查 D. 评估生命体征复苏指南的由来（四）1998年10月6-

4、9日在Dallas 举行首次会议，完善并着手修订复苏指南1999年1月15日，由Richard O. Cummis 等医师编纂的ACLS培训教程，提出五阶段四步法（the Five Quadrats Approach to ACLS-EP） 五阶段四步法第一阶段 开放气道（治疗） 检查呼吸（评估）二次通气（治疗） 检查脉搏（评估）胸外按压 检查心律（评估）电除颤（治疗）第二阶段 确定气道是否通畅（评估） 气管内导管位置是否通畅（评估）气管内导管作正压通气（治疗） 连接心电图（评估）开放通道（治疗）抗心律失常药（评估、治疗） 鉴别诊断第三阶段 给氧-开放静脉-监测- 补容第四阶段 体温-血压-

5、心率- 呼吸第五阶段 容量-周围血管阻力-心泵功能-心率 复苏指南的由来（五） 2000年2月，经过二次的证据评估小型会议后，召开了第二次国际性复苏指南2000会议，颁布了第一部循证的科学的国际性复苏指南，在此提供了有效、简便易学及最领先的复苏理念、研究依据和实际经验。国际心肺复苏与心血管急救指南2000（Circulation 2000; 102 suppl） 2005-1-23/2005-1-29美国德克萨斯州达拉斯市举行了5年一度的CPR与ECC指南国际会议，重新修订2000年国际指南，强调制定国际指南坚持遵从科学循证的基本原则 2005年11月一部更新的临床重要指南将在循 环杂志发表基

6、本概念 猝死(Sudden death) 又称急死，是不包括暴力、电击、溺水、自杀等原因致死的一种急速的意外的自然死亡(Sudden unexpected death)Noseda 及Folbott 提出发病1小时内死亡者 为猝死猝死： 必然是发生在心脏呼吸骤停的基础上自然死亡，也是死亡的一种形式，其死亡已成事实，不可能复苏成活 心脏骤 停： 是一种临床死亡状态，即处于临床死亡期，后4-6 分钟进行有效的CPCR 部分复苏存活，部分死亡（猝死） 植物状 态: (1) 经抢救心搏呼吸恢复，但大脑功能不能恢复(2) 相当部分已进入生物学死亡期，抢救无任何反应（猝死） 心肺脑复苏(cardiac p

7、ulmonary cerebral resuscitation，CPCR) 是指心搏呼吸 骤停和意识丧失的意外情况发生时所采取的一系列及时、准确、有效恢复生命体征措施的概括心脏骤停的病因引起心脏骤停的原因很多，一般分为心脏及非心脏因素 心脏本身病变：以冠心病最为多见，其它为瓣膜病，心肌病，心肌炎，主动脉夹层，恶性心律失常，先天性心脏病等 非心脏因素：药物过敏，各种中毒，严重水、电解质和酸碱平衡失调，手术及麻醉意外等心脏骤停的病理生理改变 代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 能量减少和耗竭 细胞的变化 心脏的变化 脑组织损害 对肾脏的影响心脏骤停的临床表现心脏骤停以神经和循环系统症状最为明显： 心音和脉

8、博消失，血压测不出 意识丧失或伴有抽搐 呼吸断续，叹息样至停止 瞳孔散大心脏骤停的诊断心脏骤停的诊断应准确及时： 神志丧失 大动脉搏动消失 瞳孔散大(心脏停搏 45秒以后出现)固定(心 脏停搏1 2 分钟后出现) 心电图示心室颤动（图1-1）心室静止（图1-2）电机械分离（图1-3） 1968年复苏标准颁布以来，脉搏检查一直视为金标准，仅15的人能在10秒内完成 1992年指南规定:判断无反应（看）、无呼吸（听）、无心跳（感知）再行CPR，将颈动脉检查作为一种手段特异性90敏感性55（准确认识有脉而无心脏骤停患者）总的准确率65，错误率352000年指南规定：非专业人员无需检查脉搏，发现“三无

9、”，可行CPR，专业 人员评价时间不能超过10秒，若不能肯定，应立即行胸外按压心搏停止510秒: 由于脑部缺血、缺氧可导致昏厥15秒: 患者可发生抽搐46 分钟:因中枢神经系统缺氧过久可造成不可逆损害心室颤动心室静止电机械分离基础生命支持Basic Life Support, BLSA.（Airway）开放气道B.（Breathing）正压通气C.（Circulation）胸外按压D.（Defibrillation）除颤保持呼吸道通畅(Airway)确保气道通畅，是取得复苏成功的关键。只有解除气道阻塞，保持气道通畅，人工呼吸才能有效进行，呼吸功能得以恢复疏通气道方法有三种： 仰头举颏法仰头抬颈

10、法双手举颌法仰头举颏法术者一只手置于前额固定，同时用手掌的后压力使头部后仰；另一只手的中指和食指于颌骨近下或下颌角处，抬起下颌，以解除会厌、舌下坠所致的呼吸道梗阻人工呼吸(Breathing)人工呼吸方法有三种： 口对口呼吸法 口对口鼻呼吸法 口对鼻呼吸法通过人工呼吸法，使气体有节 律地进入和排出肺部，提供足够的氧气，排出CO 2，维持正常的通气功能。(1) 方法 :首先应在保持呼吸道通畅的位置下进行 用手掌部按于患者前额，将拇指和食指捏住病人的鼻翼下端，轻轻向下向后使头后仰，避免气体外逸术者深吸一口气，对着患者的口( 将口唇严密包盖住病人口部)，深而快用力吹气，至病人胸廓向上抬起为止，每次吹

11、气应持续 2秒以上每次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，稍稍抬起头面向病人胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。同时放开捏住病人的手，以便病人从鼻孔通气。此时应注意病人胸廓向下回复情况，观察气流有无从口内排出(2) 吹气频率：每分钟1012次，按压与人工呼吸的比例为15:2。因为心脏骤停时，冠状动脉灌注压随按压时间延长而逐渐升高，15次5次按压产生的冠脉灌注压更高，而且每次通气停顿后，需要连续按压多次才能达到先前水平据报道，正常人吸入的空气中含O 2 21，CO 2 0.04，而肺脏仅吸收氧为20，80的氧按原样呼出，所以，每次大约800 ml的呼出气进入肺内提供的氧是足够用的，不可超过12

12、00ml，以避免因咽部气体压力超过食道开放压，引起急性胃扩张以及气量过大引起肺泡破裂球囊面罩可提供正压通气，其充气容量约为1000ml ，足以使肺充分膨胀，但急救中挤压气囊难保不漏气，因此，单人复苏时易出现通气不足，双人复苏时效果较好人工呼吸的有效指征：可听到或感觉到患者呼气 时的气流声胸部可见明显的起伏运 动，即胸廓有抬 举动作气管插管在可能的情况下，宜进行气管插管，其后连接自行膨胀囊，进行人工呼吸机械通气人工循环(Circulation)（一）心前区叩击术此法于1981年由美国心脏学会加以推荐。尽管目前对心脏骤停病人行心前区叩击术的及时效果存在异议，但大多数学者认为： 心脏停搏在1分钟内，

13、此时心脏尚无明显缺氧，心脏的应急性和传导性增强，即刻的外来刺激，可使心脏复苏 由于拳击可产生5J的电能，可起到触发 心脏电兴奋而引起心脏收缩，使停搏的心脏再度复跳；有效性为11-25%心前区叩击术适应症 现场目击下发生的心脏骤停，一般在1分钟内施行此法有较大的临床价值 监护下的病人突然发生心脏骤停 已知有完全性房室传导阻滞的病人（二）闭式胸部按压在心肺脑复苏过程中，重建血液循环最有效的措施之一是心脏按压。1960年由Kouwenhoven 提出的心脏泵机理( 图1-6) 认为，按压胸部可以推动血液循环，是因为直接压迫胸骨和脊柱间的心脏，迫使心内的血液排出胸部按压时，胸内压力增加，静脉被压陷，动

14、脉内压力增加，动静脉间产生压力差(压力梯度) ，从而推 动血液向前流动按压放松时，胸内压力下降，静脉管腔开放使血液回流至右心；而动脉血因主动脉瓣关闭，阻止血流反流心脏，使得血液流入开口主动脉根部的冠状动脉，有一定的冠脉流量，供给心脏血液，如此周而复始操作方法：( 与人工呼吸同 时进行， )使患者仰面平躺在平硬处(地面、地板或木板上) ，抬高下肢约30cm ，以增加静脉回流 按压方法：a.抢救者一手掌根部 紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁b.抢救者绷直双臂，双肩中点垂直于按压部位。利用上身的重量及肩、臂部肌肉力量将胸骨垂直向脊柱的方向按压，使胸

15、骨下陷3.55cmc.按压时，要有节奏和规律地进行，不得猛力冲击。每次按压与放松的时间相等，各占每一周期的1/2。放松要突然，以便胸腔压力的改变，产生抽吸作用(pumping action)，以利血液回流至心脏。当按压放松时，定位的手掌根部不要离开胸骨定位点按压频 率：2000 指南修改认为动物和人体研究表明：按压频率80次/分以上时血流量最理想，故要求保持频率100次/分心脏 按压的有效指标： a.按压时能触及大动脉搏动，收缩压8kPab.扩大的瞳孔再度缩 小， 对光反射恢复，睫毛反射出现；c.患者面色、口唇、指甲及皮肤等色 泽再度转红；d.神志逐渐恢复，出现自主呼吸，有眼球活动，肌张力增高，甚至手脚抽动萨勃心肺复苏机（三）胸内心脏按压常规胸外按压1015分钟甚至20 分钟无效时应改为胸内心脏按压适应症：胸部外伤所致的心脏骤停严重的肺气肿、血气胸及胸部按压伤发生于手术或妊娠后期的心脏骤停某些心脏疾病，如室壁瘤、心房粘液馏、心肌撕裂或破裂、心脏压塞等胸廓或脊柱畸形开胸方法：气管插管，控制呼吸；迅速消毒开胸，作左前胸第四或第五肋间切口，进胸切开心包；立即按压： 单指按压：拇指在前(右室)