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1、椎旁肌间隙入路及过伸复位治疗胸腰椎骨折张晓越 杨海涛（甘肃省庆阳市人民医院骨一科 甘肃庆阳 745000）【摘要】 目的 探讨椎旁肌间隙入路及过伸复位在简单胸腰椎骨折手术治疗中的应用。方法 临床治疗 24 例胸腰椎骨折患者，术中均采用椎旁肌间隙入路结合过伸复位。结果 24 例患者手术效果良好，术后切口无感染，手术切口均为甲级愈合。手术时间、术中出血明显低于传统后正中入路手术，所有患者伤椎椎体高度均无丢失,内固定无松动、断裂。结论 椎旁肌间隙入路治疗简单胸腰椎骨折术中出血量少、手术时间短、术后恢复快、并发症少，治疗效果满意。 【关键词】椎旁肌间隙入路 过伸复位 胸腰椎骨折Severe soft
2、tissue injury treated with limited internal fixation combined with VSD external fixation of open fractures of tibia and fibulaAbstract Objective To explore the limited internal fixation and external fixation combined with vacuum sealing drainage (vacuum sealing drainage, VSD) the clinical curative e
3、ffect of open fracture of tibia and fibula in treatment of patients with severe soft tissue injury. Methods with serious soft tissue injury of open fracture of tibia and fibula were treated by limited internal fixation and external fixation combined with limited internal fixation for fracture fixati
4、on in 32 cases, combined use of VSD and early. Among the 9 cases of large area skin and soft tissue avulsion wound debridement in situ skin grafting of I, 18 cases of soft tissue defect were repaired by VSD not I, after the wound defect by granulation tissue filled, transplantation in the repair of
5、skin flaps or with autologous split thickness; 5 cases of soft tissue serious pollution and high swelling, 2 times debridement and the combined use of VSD, directly to repair of the wound with autologous split thickness skin graft suture or. Results in 9 cases of I stage replantation skin most survi
6、val; 18 cases with soft tissue defect of no wound infection, 5 cases of soft tissue serious pollution and high swelling in patients with limb swelling, no osteofascial compartment syndrome, repaired survived. During the follow-up of 15-24 months, all fractures healed, no osteomyelitis, nonunion, ext
7、ernal fixation and internal fixation were removed. Conclusion limited internal fixation and external fixation combined with VSD in the treatment of patients with severe soft tissue injury of open tibiofibular fractures.keyword: Open fractures of tibia and fibula High energy injury External fixator L
8、imited internal fixation Vacuum sealing drainage传统后正中入路椎弓根钉棒系统固定是治疗胸腰椎骨折的最常用方法之一，但存在椎旁肌的广泛剥离和后柱结构的进一步损伤，导致术后临近节段退变加快，特别在多节段椎体骨折和跳跃性椎体骨折选择传统手术入路，显得对后方结构破坏过大，影响临床疗效。我科于 2010 年 2 月至 2011 年 2 月采用胸腰椎椎旁肌间隙入路结合过后伸复位治疗简单胸腰椎骨折患者 24 例，取得较好的临床效果，现报道如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组 24 例，其中男 17 例，女 7 例；年龄 2165 岁，平均（45.64.5）
9、岁；车祸伤 10 例、高处坠落 9 例、砸伤 5 例；单椎体骨折 12 例，T12 病变 11 例，L1 病变 13 例，L2 病变 6 例，4 例为两椎体及以上病变，其中1 例为 T9、12 及 L1 骨折。1.2 手术方法 全身麻醉成功后，患者取俯卧位，胸部及髂嵴、大腿处垫高使胸腰段适度背伸。要求腹部能完全自如地呼吸，以减少脊髓周围静脉丛的淤滞，容许静脉丛内的血液回流到下腔静脉，减少术中出血。C 型臂 X 透视正侧位，确定伤椎部位，做好体表标志。沿中线做一纵行皮肤切口，以伤椎后正中皮肤切口，切开皮下脂肪组织，向两侧适当牵开游离，腰背筋膜于棘突旁 2cm处切开，可见最长肌与多裂肌之间的自然分
10、界面。用手指作钝性分开，直达关节突。显露椎弓根进针点后插入导针定位，透视下见定位准确后植入椎弓根螺钉，过伸复位，安装连接棒，视情撑开椎体高度并最后拧紧顶丝，闭合胸腰筋膜及皮肤切口。1.3 术后处理 术后常规应用抗生素预防感染，术区疼痛减轻后检查 X 光片，了解骨折复位情况，患者术后 6 周内以卧床为主，可在胸腰椎固定器保护下适当下地活动，3 个月后复查 X 光片，不需继续穿戴胸腰椎固定器。2 结果本组 12 例患者，手术结果优良。手术时间 4095min，术中出血120500ml。术后切口均甲级愈合。术后患者均获随访，随访时间 213 个月，平均 9 个月，全部患者恢复良好，未发生感染，复查
11、X 光片显示，未出现断钉、断棒和松动情况，伤椎前缘高度和后凸畸形角均无明显丢失。3 讨论1.1 传统后正中入路椎弓根钉棒系统固定是治疗胸腰椎骨折的经典手术方式，应用范围广泛，适用于多种脊柱手术操作，为广大骨科医生熟悉掌握使用。但是，传统后正中入路手术需将椎旁肌从骨质上整块地行骨膜下剥离，范围通常从棘突向下外侧剥离并沿椎板剥到椎间小关节，剥离范围广泛，造成手术时间长、出血多、创伤大，而且术后椎旁肌通过瘢痕与椎板愈合，椎旁肌血供受影响，引起缺血性萎缩。另有学者认为在术中使用牵开器，可造成肌肉内压升高，血供受阻，从而导致后腰背肌萎缩、无力，术后腰背不适2，3 。也有神经源性改变一说，认为下腰痛是因为
12、脊神经后支术中受损，而腰背肌无力则是由于椎旁肌的失神经支配萎缩所致4 。同时，术中剥离椎旁肌时不可避免地损伤背侧分支血管，通常需强力电凝止血达到较好止血效果，但通常会损伤伴行神经，导致腰背肌失神经支配和肌肉纤维化。 1.1 经椎旁肌入路的适应证 经椎旁肌入路的手术方案最初由 Wiltse 于 1968 年提出的，推荐治疗极外侧型的腰椎间盘突出症,后来被广泛用于胸腰椎骨折的治疗。本入路直达椎弓根螺钉入点，便于直接完成内固定的操作，故适用于简单的胸腰段骨折病例，如压缩型骨折，仅前、中柱损伤的爆裂型骨折，椎管占位1/3 且无神经损伤的表现者。任何须行后路减压的骨折，或椎管占位超过 1/3，占位骨折块
13、无法自行吸收。陈旧骨折，超过伤后 2 周，单纯后路撑开无法复位满意。1.2 本组病例手术时采用椎旁肌间隙入路，为最长肌与多裂肌之间的自然分界面，避免损伤营养血管和过多剥离椎旁肌，与我科采用传统后正中手术入路术中出血量 3001000ml 相比，本组病例术中出血量明显减少。术中出血量少，利于手术视野清晰，相应方便操作，缩短手术时间。术中患者基本可不予输血，对多节段手术时间长者输血量也不超过 400ml。在钝性分开肌肉间隙过程中，肌纤维被逐渐推开，其排列顺序不会发生明显改变，手术以后肌纤维之间不形成疤痕组织，基本保留了椎旁肌间隙软组织的生理功能，降低了术后腰背部疼痛的发生率5 。1.3 椎旁肌间隙
14、入路操作简便，由于从肌间隙自然分界面进入，基本无阻力，手指触及关节突后上下端轻柔钝性分离，椎板拉钩两侧牵开手术区域，即可显露椎弓根钉进钉点，而传统后正中入路向两侧剥离椎旁肌张力大，需使用牵开器，牵拉强度、牵拉时间和手术的暴露范围都会对椎旁肌的供血产生影响。椎旁肌缺血时间过长代谢紊乱，从而造成坏死萎缩，导致术后腰背不适。在多节段椎体骨折和跳跃性椎体骨折椎旁肌间隙手术入路更具有明显优势，肌间隙中进入扩大暴露手术范围相当简单，而传统后正中入路则需剥离较多组织，创伤明显加大，对后期恢复产生影响。1.4 椎体前缘高度的恢复，有利于腰椎支撑作用的完善，恢复椎体的稳定以及椎体前、中、后三柱的平衡，对于防止后
15、遗腰痛、后突畸形及脊柱不稳有重要的意义。背伸牵引复位的基本条件是前纵韧带保持完整，同时不伴有椎体小关节的损伤，也就是说脊柱过伸复位时脊柱后柱的小关节可以起支撑作用，利用前纵韧带和纤维环的张力，迅速恢复被压缩的椎体，消除后突畸形6 。术中采取过伸复位, 首先将骨折椎体复位 , 而不是单纯靠术中钉棒系统来矫正畸形，然后再行固定, 有效地避免了此类现象的发生。对于椎管内有碎骨块或伴有脊髓、神经根损伤的患者，为防止进一步损伤应慎用本法。总之，采用椎旁肌间隙入路及后伸复位治疗简单胸腰椎骨折能获得良好治疗效果，其缺点是不能行椎管探查、减压、椎间融合以及椎管内其他疾患的治疗。在不需要行椎管探查减压，单纯后方
16、固定手术操作中，具有传统入路手术无可比拟的优势。1 苗华.骨科手术入路解剖学M.安徽科学技术出版社，2005：274-277.2 Kawaguchi Y，Matsui H，Tsuji HBack muscle injury after posterior 1umbar spine surgery-A histologic and enzymatic analysisSpine，1996，21(8)：941944. 3 Kawaguchi Y，Yabuki S，Styf J，et a1Back muscle injury afterposterior lumbar 4 Boelder1 A ，Daniaux H ，Kathrein A ，et a1Danger of damagingthe medial branches of the posterior rami of spinal nerves during a dorsomedian appr
