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1、 10高血压患者麻醉用药及处理摘要：随着社会老龄化的加重， 高血压已经变成麻醉医师每天遇到的问题之一, 对高血压病人围术期生理功能的变化规律、相应的麻醉方法和麻醉用药以及麻醉调控措施的研究正日益受到麻醉医师的重视。 高血压患者术前一定要加以治疗和控制, 适当地控制血压可使围术期心脑血管事件的发生明显减少。因此, 术前重视对高血压的明确诊断与合理有效治疗, 不仅可控制血压的水平, 改善代谢的紊乱, 预防和逆转靶器官的重构,而且对高血压病人顺利渡过围术期起着重要作用 1 。临床资料显示，高血压病人术前对血压的治疗和控制，能够有效减少围术期心脑血管事件的发生( 尤其心脑血管意外事件的发生)，而未控制
2、的高血压是麻醉手术的危险因素之一2。关键词：高血压患者；围术期；麻醉用药；麻醉处理Abstract: With the aging of society increased, hypertension has become one of the problems encountered by anesthesiologists daily variation of hypertensive patients undergoing surgery of physiological functions, research being appropriate method of anesthesia
3、 and anesthetic and narcotic control measures growing importance of anesthesiologists. Preoperative hypertensive patients must be treated and controlled appropriately controlled blood pressure can occur perioperative cardiovascular events significantly reduced. So, pay 1attention to the preoperative
4、 diagnosis of hypertension and reasonable and effective treatment, not only can control the level of blood pressure, improve metabolism disorders, prevention and reversal of target organ reconstruction, but also for patients with hypertension plays smoothly through the perioperative period important
5、 role 1. Clinical data show that the first surgery on blood pressure in patients with hypertension treatment and control, can effectively reduce the incidence of perioperative cardiovascular events (especially cardiovascular and cerebrovascular accident occurred), without control of high blood press
6、ure is a risk of anesthesia one of the factors 2.Key Words:Hypertensive patients; perioperative; anesthetic; anesthesia process1 高血压患者术前评估对于高血压患者，手术前应通过全面检查明确是原发性高血压还是继发性高血压，了解高血压病期和进展情况，以及高血压程度，有无重要器官受累情况，是否合并其他疾病，了解用药治疗情况 3。2 高血压患者的术前准备关于手术前是否应停用抗高血压药的问题, 长期以来一直存有争议。实践证明, 术前停用抗高血压药物, 血压可严重升高, 以致可能
7、并发心肌梗死、心力衰竭、脑血管意外等。 2所以主要的问题是应该加强麻醉管理。目前, 一般主张抗高血压药应用到手术时为止, 使血压控制在适当的水平。但应注意的是, 由于抗高血压药物种类繁多, 很多药物与麻醉药有协同作用或相加的循环抑制作用,因此, 术前必须了解患者所服用的抗高血压药物的种类和剂量, 特别是麻醉诱导药的用量 4。3 高血压患者麻醉用药高血压患者的麻醉原则应根据病人的实际情况和手术需要而决定, 选择对循环影响轻微的麻醉方法与麻醉药物, 注意各药物之间的相互作用。在围手术期的全过程中, 尽可能将血压的波动范围控制在病人可耐受的程度, 防止血压骤升与骤降。保持呼吸道通畅和各脏器充分供氧。
8、维持循环血容量和水、电解质的平衡。观察血液粘度的变化, 尤其是老年高血压病人的血流动力学改变多为低流量, 高阻力型, 应防止血压过度降低、血粘度增高导致血栓形成。3.1 高血压患者麻醉前用药高血压病人容易激动, 而情绪激动时血压易升高, 故手术前应充分镇静。麻醉前用药对改善高血压患者的焦虑状态, 减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激所引起的高血压、心动过速, 降低心、脑血管意外的发生率,具有重要的作用。目前认为,以应用抗高血压药物治疗者一般不需要停止用药,而平时不用者,只要血压稳定,手术前不必加用抗高血压药物。为防止低钾血症,应 3停止应 4用利尿药物。对于合并有心功能衰竭、传导阻滞、支气管哮喘的
9、患者,手术前禁用 B 受体制剂,但是,第三代 B 受体阻滞剂卡维地洛可用于轻、中度高血压合并慢性心功能衰竭的患者。值得注意的是,已使用洋地黄类药物的患者,钙拮抗药可增加其毒性反应。3.2 高血压患者麻醉药物的选择高血压病人局部阻滞及椎管内阻滞时, 局麻药中不宜加入肾上腺素等血管收缩药, 以免血压波动。全身麻醉常选用全凭静脉或静吸复合麻醉, 咪达唑仑、阿芬太尼和舒芬太尼对血流动力学影响较小;异丙酚有心肌抑制和外周血管扩张作用, 常引起血压下降和心率减慢;依托咪酯是对心血管影响最小的静脉麻醉药, 适宜于高血压等心血管手术中的麻醉诱导;氯胺酮有较强的交感神经兴奋作用, 麻醉诱导时常引起一过性的血压升
10、高心率加快, 心肌的氧耗也增加, 在高血压病人中不宜应用;肌松药中泮库溴铵可刺激交感神经兴奋, 心率加快;维库溴铵和罗库溴铵对血流动力学的影响最轻, 高血压病人的应用并无禁忌;阿曲库铵等异喹啉类肌松药应用时, 应注意组胺释放致血压突然下降;氟烷和恩氟烷有较强的心肌抑制和血管扩张作用, 并与 -受体阻滞剂, 钙离子拮抗剂等有一定的协同作用, 联合应用时一定要减量。异氟烷、地氟烷和七氟烷具有较低的血气分配系数, 麻醉诱导快、苏醒快、对血管的抑制轻, 在高血压病中应用比较理想 5。 54 高血压患者麻醉方法选择局部阻滞麻醉适用于体表局部小手术, 由于阻滞不完全, 疼痛刺激可使血压进一步升高, 应配合
11、适量的镇静镇痛药如咪达唑仑、芬太尼、氟哌啶或异丙酚等, 以增强麻醉效果及保持病人的安静。椎管内阻滞, 尤其是蛛网膜下腔阻滞, 对血流动力学影响较大, 应用于高血压病人的风险较大,一般不宜选用,对一些下肢及会阴部的短小手术,选用时应严格控制阻滞平面, 并要及时补充血容量, 以免交感神经广泛阻滞产生低血压。硬膜外阻滞适用于下腹、会阴及下肢手术, 麻醉的主要危险是血压骤降, 处理不及时, 甚至可导致心跳骤停, 此类教训颇多, 故必须精心管理。全身麻醉具有良好的镇静、镇痛和肌松作用,气管插管便于呼吸道管理、充分供氧和防止二氧化碳蓄积, 且适用于各部位各种手术。全身麻醉的诱导期需在短时间内注入多种麻醉药
12、, 这些药本身可抑制心肌收缩力, 减少心输出量, 使血压降低, 加上与手术前降压药的协同 6, 血流动力学的改变更剧烈, 尽管如此, 掌握得当, 全身麻醉仍是高血压病人手术时的最好选择。硬膜外间隙阻滞与抗高血压药物有协同作用。对于手术范围广、创伤大的复杂手术,适宜选择全身麻醉。另外,亦可采用连续硬膜外间隙阻滞与全身麻醉复合应用的联合麻醉方法,可使两者作用互补,适宜高血压患者,优点是: 减少 6全身麻醉药物的用量,手术后患者苏醒快; 减少手术中的应激反应; 减轻全身麻醉后拔管时的不良反应; 避免手术牵拉反应和不良的神经反射; 胸段硬膜外间隙阻滞可使冠状动脉扩张,能改善心肌缺血的表现; 手术后可实
13、施硬膜外间隙镇痛,以避免因手术后伤口疼痛引起的血压升高。但是,联合麻醉技术的操作过程相对复杂,需要严格的麻醉管理,管理不善容易发生严重的循环功能抑制情况。5 麻醉诱导期高血压患者的全身麻醉诱导大多以静脉给药为主,要防止诱导中的低血压和气管插管时的血压骤升, 咪达唑仑与异丙酚联合诱导可保持前者的血流动力学稳定和后者诱导速度快、维持时间短的优点, 并可减少各自的用量, 不会延长苏醒时间, 使整个诱导期平稳, 血压波动小, 是目前推荐的快速诱导方法。麻醉用药应注意与术前用药, 特别是降压药的协同作用, 应适当减少麻醉诱导药, 但又应保持一定的深度以减少气管插管时的应激反应, 另外, 诱导期应防止缺氧
14、和二氧化碳的蓄积, 气管插管动作要轻柔, 切忌粗暴造成损伤和长时间插管对血流动力学的影响。6 高血压患者麻醉维持期应保持一定的麻醉深度, 根据手术操作不同, 如切皮、开胸、剥离骨膜或内脏牵拉等调节给药的浓度和速度, 避免因麻醉深度不稳定造成的血压波动。如术中发生高血压, 首先应加深麻醉或给予镇痛 7药。硬膜外阻滞加全麻可作为术中控制性降压的手段。如高血压用麻醉方法难以控制, 可静脉输注硝普钠或硝酸甘油。7加强高血压患者麻醉中监测除常规的血压、心率、心电图监测外, 应强调麻醉深度、血氧饱和度、呼气末二氧化碳的监测, 手术中体液的损失对血流动力学有一定的影响, 术中应注意尿量、出血量和水电解质的平
15、衡, 必要时应监测中心静脉压或肺动脉压以保持血流动力学的稳定。高血压患者的麻醉管理首先要保持动态血压的平稳,防止血压剧烈波动,特别是在麻醉诱导期的气管、插管操作中和麻醉苏醒期的吸痰拔管阶段,以及在变化体位的过程中需严密注意血管的不良反应的发生。高血压患者对出血的耐受性较正常人差,麻醉中循环血容量不足或过多时容易发生新功能障碍,对于实施复杂大手术的严重高血压患者,应实施有创动、静脉检测,如中心静脉压,动脉血气分析和持续动脉压检测等。8 高血压患者麻醉恢复期手术结束后, 病人苏醒，疼痛及各种手术并发症均能产生血压升高、心率加快等血流动力学的变化, 应及时处理, 可应用肌松拮抗剂恢复自主呼吸, 及早拔除气管导管, 拔管前可经气管内或静脉内注入少量心血管功能抑制药, 如利多卡因、艾司洛尔、尼卡地平等, 防止心血管应激反应和血流动力学的剧烈改变 7。
