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1、脑脊液鼻漏的诊断和治疗脑脊液鼻漏是耳鼻咽喉科临床较难处理的疾病之一，虽然早在 1948 年 Dohlman 就报告了脑脊液鼻漏的颅外处理方法 1 ，但只在近 10 年颅外进路修补才逐渐代替颅内进路 2 ，尤其是鼻内窥镜鼻部手术技术开展以来，脑脊液鼻漏颅外修补的成功率明显提高。现复习本院 19821997 年 3 月近 15 年内收治的病程 3 个月以上的脑脊液鼻漏患者 29 例。临床资料一、一般资料29 例中男 15 例，女 14 例，成人 25 例（年龄 2172 岁），儿童 4 例（年龄 716 岁）。根据病史及检查所见，自发性脑脊液鼻漏 18 例，占 60，其中先天畸形 3 例，空泡蝶鞍
2、 8 例（1 例脑膜由鞍底蝶窦底膨出坠入鼻咽及鼻腔后部），肿瘤 3 例（垂体瘤 1 例，蝶鞍和嗅裂化学感受器瘤各 1 例），未进一步检查自动出院 4 例；颅脑外伤 7 例次（1 例第1 次手术修补成功 1 年 7 个月后再次外伤致脑脊液鼻漏行手术修补），占 23.3；医源性（鞍区手术后遗留）脑脊液鼻漏 5 例，占 16.7。二、临床症状本组病程最短 3 个月，最长 23 年，3 个月以下者未统计在内。1 例 7 岁患儿出生后家长发现患儿觉醒后枕头常有湿痕。余 28 例主诉最多的是无诱因低头鼻流清水；或鼻流清亮液体，低头增多；或偶然 1 次感冒后鼻流清水；或颅脑外伤后鼻流清亮液体。第二主诉是反复
3、发作化脓性脑膜炎，共 16 例，最多发作 20 余次。 其中 3 例在外院曾按变应性鼻炎、1 例按鼻窦炎治疗。所有患者都经鼻腔流出液糖定性、定量检查诊断。三、鼻镜检查所见除由神经外科和内科诊治的 8 例外，在耳鼻咽喉科就诊的 21 例均作了前鼻镜检查，仅4 例在缺损部位见到搏动性清亮液体溢出及局部粘膜苍白。4 例在鼻镜下于鼻顶前、中、后3 个部位放置棉片，510 min 后分别取出，3 例接近病灶部位的棉片潮湿，提示病变解剖部位所在。13 例收缩鼻腔粘膜后坐位行鼻内窥镜检查，全部提示了较为准确的病变部位，在鼻内窥镜检查时压迫同侧颈静脉，可见脑脊液漏出增多，呈搏动性溢出。1 例上午鼻内窥镜检查，
4、下午即高烧 39以上，复发化脓性脑膜炎，提示这类患者作鼻内窥镜检查时应注意无菌消毒。四、影像学检查X 线摄片在脑脊液鼻漏诊断中价值不大。16 例作了 CT 扫描（其中 2 例脑池造影，1 例腰穿注入 99m锝示踪剂），14 例提示了病变部位，2 例阴性。5 例作磁共振（MRI），4 例显示空泡蝶鞍，1 例阴性；MRI 可较为明确地区分空泡蝶鞍和垂体瘤。五、脑脊液漏部位脑脊液漏位于筛板 11 例，7 例自发性，3 例外伤性，1 例化学感受器瘤；位于鞍区 19 例，其中空泡蝶鞍 7 例，鞍区手术后 6 例，外伤 4 例（1 例第 1 次外伤筛板部位漏，第 2次外伤鞍区漏），化学感受器瘤和垂体瘤各
5、1 例。六、手术治疗本组中 21 例接受了 27 次手术治疗，其中 1 例第 1 次手术修补成功后 1 年余再次外伤，在不同部位出现脑脊液鼻漏，按 2 例计，则手术共 22 例。2 例 2 次手术修补，1 例 4 次经鼻修补。耳鼻咽喉科修补 16 例，经鼻显微镜下手术修补 7 例次，失败 4 例次，长翼鼻镜下修补 5 例次，失败 2 例次；鼻内窥镜下修补 5 例次，鼻侧切开修补 2 例次，经鼻中隔蝶窦切除鞍区肿瘤修补脑脊液漏 2 例次，这 9 例次全部成功。除经鼻中隔蝶窦进路外，都要切除部分或全部中鼻甲和筛窦，暴露骨缺损处，去除瘘口周围粘膜和骨膜，露出骨面，以利修补组织成活。神经外科修补 6
6、例，5 例为经鼻中隔蝶窦切除鞍区肿瘤遗留脑脊液鼻漏，仍经原手术进路修补，1 例颅脑外伤，经额开颅修补。术中用于修补瘘口的材料耳鼻咽喉科主要用 3 种材料单独应用或联合应用，鼻中隔粘骨膜、颞肌及颞肌筋膜、鼻中隔软骨，根据瘘口所在部位不同选用不同组织修补，一般如瘘口位于筛板，多采用颞肌及颞肌筋膜，或鼻中隔粘骨膜；如瘘口在鞍区，多采用颞肌呈哑铃状填塞，外用鼻中隔软骨固定，软骨外覆颞肌筋膜。神经外科主要用脂肪、颞肌、明胶海绵EC 胶，并用不锈钢、塑料或尼龙网固定，个别用鼻中隔软骨固定。无论用何种修补材料，都应在瘘口周围造成创面，刮除粘膜和骨膜，露出骨面，移植物才易成活。另外移植材料要足够大 ，或呈哑铃
7、状卡在瘘口里，不易被脑脊液冲出。术后患者取卧位，头抬高 30，避免打喷嚏和增加腹压，酌情使用缓泻剂；保持鼻腔清洁；必要时适当使用降颅压药物，但均未采用腰穿引流；选用敏感、易通过血脑屏障的抗生素。本组 22 例行 27 次修补术，1 次修补成功 16 例次（含 1 例 2 次外伤性 2 个部位脑脊液鼻漏），2 次修补成功 2 例，术后仍有不同程度脑脊液漏 4 例，脑脊液鼻漏总封闭率为81.8，耳鼻咽喉科修补 16 例，成功 15 例，脑脊液鼻漏封闭率为 93.8。失败的原因主要可能是：瘘口部位判断不准确；损伤部位大或深在；修补材料选择不当或不够大；颅压过高，影响移植物成活。本组仅 1 例术后立即
8、发生化脓性脑膜炎，经抗生素治疗控制。讨论1964 年 Ommaya 提出脑脊液鼻漏分类法，1983 年 Park 等提出了修改意见，根据病因分为创伤性和非创伤性，前者又分为意外事故创伤和手术创伤。根据病因我们分为自发性、外伤性和医源性三类。自发性又可分为先天性和后天性， 外伤性和医源性又分为急性和延迟性，本组病例病程均在 3 个月以上，为延迟性。以自发性脑脊液鼻漏最多，占 60，外伤性次之。脑脊液鼻漏实际诊断并无太大困难，但也有个别病例被误诊，一是未引起患者和家长的重视，以致反复发作化脓性脑膜炎；二是医生未想到脑脊液鼻漏的可能性，以致 3 例被误诊为变应性鼻炎，1 例误诊为鼻窦炎。脑脊液鼻漏的
9、解剖部位诊断比较困难，在 CT、MRI 和鼻内窥镜广泛用于临床以前，主要依靠仔细的鼻镜检查，我科常在无菌操作下，在鼻顶前、中、后 3 处放 3 块消毒棉片，过 510 min 后取出棉片，观察哪块潮湿帮助判断瘘口位置。X 线摄片除提示部分骨折和鞍区肿瘤外，很难提供更多有价值的资料。现在 CT、MRI 和内窥镜可提供较为明确的病因和解剖部位的定位诊断，CT 和脑池造影可提供骨折和鞍区病变的资料，MRI 可较明确区分垂体瘤和空泡蝶鞍。尤其是本组 13 例坐位行鼻内窥镜检查，全部观察到缺损部位脑脊液搏动性溢出，压迫同侧颈内静脉，溢液明显增加，甚至可见脑脊液从蝶窦口呈瀑布状流下；除看到溢液外，有时还可
10、看到瘘口周围粘膜被浸泡后呈苍白色。关于脑脊液鼻漏手术修补的成功率，Park 等 3 报告 20 例开颅修补成功率为60，11 例颅外进路修补成功率为 82。本组 29 例中 21 例接受了手术修补，1 例在不同部位出现脑脊液漏，2 次手术修补，以 2 例计，共为 22 例，耳鼻咽喉科修补 16 例，1 次修补成功 13 例，2 次修补成功 2 例，1 例 4 次修补终未治愈。神经外科修补 6 例，3 例出院时仍有少量脑脊液漏。可见颅外进路脑脊液修补已成为耳鼻咽喉科医师的专长。无疑经鼻置入长翼鼻镜，显微镜下可双手操作，但本组成功率仅为 50（12 例次成功 6 例次），较鼻内窥镜下修补（5 例
11、1 次全部成功）低得多，鼻内窥镜下修补提供了精确的定位、极好的术野暴露以及修补物的精确填放，可获得更好的疗效。脑脊液鼻漏诊疗进展【摘要】 脑脊液鼻漏的早期症状常不明显，而其并发症却对患者造成严重的影响，本研究回顾总结了脑脊液鼻漏患者的早期症状特点、临床诊断及鉴别技巧、治疗经验及围手术期相关问题，以期为疾病的进一步研究进展提供依据。 【关键词】 脑脊液鼻漏 定位诊断 内窥镜检查A 随着交通设施的发达，交通事故增多，以外伤为主要致病因素的脑脊液鼻漏在临床疾病中呈不断增多趋势。颅骨脑膜的缺损引起蛛网膜下腔与鼻腔或鼻窦的沟通，即形成脑脊液鼻漏。其主要的危险在于易导致颅内感染、气脑等并发症，进而危及患者
12、生命。如何及早发现本病的存在，准确定位鼻漏瘘口并进行及时有效治疗，一直是神经外科和耳鼻咽喉头颈外科医师探索的课题。随着鼻内镜技术的不断成熟，脑脊液鼻漏鼻内镜手术治疗已成为耳鼻咽喉头颈外科医生的重要研究内容之一。现就近年来脑脊液鼻漏在耳鼻咽喉头颈外科的诊疗进展作一分析。1 应用解剖及分类11 应用解剖 按解剖位置和窦口所在部位，鼻窦分前后两组，前组包括上颌窦、前组筛窦和额窦，窦口均位于中鼻道，后组包括后组筛窦和蝶窦，窦口分别位于上鼻道及其后上方的蝶筛隐窝。其中，由于筛窦位于前颅底、眼眶和鼻腔之间，并与额窦、上颌窦、蝶窦相邻，在复杂性脑脊液鼻漏中占据重要地位。筛窦外邻眼眶；内壁上部附有上鼻甲和中鼻
13、甲；顶壁即额骨眶板的内侧部分，眶板内侧与筛骨筛板相接；前壁与上颌骨额突和额窦相接；后壁为蝶筛板，邻蝶窦。筛窦基板由筛顶向后下延续到筛窦底，前后筛窦分别被分隔在基板的前下方和后上方。基板内侧与中鼻甲相连，连接处前端即筛窦顶壁与筛板的连接处，该部筛板菲薄多孔，较易受外力作用而骨折。12 脑脊液鼻漏的分类方法 1968 年，Ommaya 将脑脊液鼻漏分成外伤性和非外伤性两类，1976 年又作了进一步补充，该法现已为临床所接受，其分类如下1：CSF 鼻漏非外伤性 高压力漏在各种脑脊液鼻漏中，外伤者最多见。50以上在 48 h 内发病，90在 1 个月内发病。少数病例可在受伤数年甚至更长时间后出现脑脊液
14、鼻漏，其中，由于筛骨筛板和额窦后壁骨板甚薄，外伤时最易破裂而致脑脊液鼻漏。颅中窝底骨折时则可损伤蝶窦之上壁而导致脑脊液鼻漏。中耳乳突天盖或咽鼓管骨部骨折造成的脑脊液外漏可经咽鼓管流到鼻腔，此时称脑脊液耳鼻漏。医源性损伤主要见于经蝶垂体瘤或鼻窦手术之后，但术后放疗也是医源性脑脊液鼻漏的原因之一，因放疗可致硬膜局部营养障碍、萎缩，生物力学性能下降，在其他诱因下发生破裂出现鼻漏。前颅底肿瘤手术如处理不当，术后也可发生鼻漏。良性颅内压增高导致鼻漏的病理机制尚不明确，可能是慢性脑脊液压力增高，引起脑脊液搏动波作用于脆弱筛板和嗅丝四周的蛛网膜，导致蛛网膜破裂， 山东大学耳鼻喉眼学报 21 卷 2 期 涂春
15、美，等.脑脊液鼻漏诊疗进展脑脊液沿嗅丝流入鼻腔。2 临床表现脑脊液鼻漏最常见表现为一侧或双侧鼻孔持续或间歇性流出清亮液体，干燥后不结痂，头位向一侧倾斜、低头或压迫颈静脉时症状加重；或漏水较少，但晨起时发现枕边潮湿。也有鼻漏症状不明显，仅表现为反复颅内细菌性感染（化脓性细菌性脑膜炎等）的相应症状。外伤性脑脊液鼻漏发生颅内感染的比例为 15 251。发病一般多在颅脑外伤、手术或副鼻窦手术后，少数患者仅有轻微颅脑外伤史或喷嚏后发生鼻漏。3 诊断及鉴别诊断31 定性诊断 根据患者上述临床表现，结合颅脑外伤、手术史或其他诱发因素，即应高度怀疑本病。在做出临床诊断前要与过敏性鼻炎、鼻窦炎相鉴别。鼻腔漏出液
16、中葡萄糖定量测定超过 30?mgdl，是明确脑脊液鼻漏诊断的重要依据。近来有学者认为，漏出液中糖定量试验有一定的假阳性率，提出了漏出液中去唾液酸转铁球蛋白的电泳定性测定，该转铁球蛋白存在于脑脊液中，而在血清、鼻腔分泌物中均缺如，鼻漏检查的假阳性和假阴性均少见，而且仅需少量漏出液(1?ml) 即可做出诊断。Oberascher 等2报道，检查88 例可疑鼻漏患者，仅有 1 例假阳性，2 例假阴性，国外已开始在临床上逐渐试用此检测。对脑脊液耳鼻漏的诊断，除询问有无耳聋、耳闷、头晕等症状外，可行耳镜检查。32 定位诊断（瘘口定位） 定位诊断即要明确硬膜-颅骨缺损的部位，其可靠性和准确性直接关系到手术人路的选择和手术效果。大量资料显示，筛骨水平板、蝶鞍、蝶窦、后筛窦、额窦、前筛窦等处依次为脑脊液鼻漏的好发部位，少数为岩骨骨折，脑脊液经咽鼓管从鼻腔流出。主要诊断依据为：病史及临床表现、鼻内镜、线平片、高分辨率CT(HR
