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1、病 历 副 页姓名 张 科别 心血管 床号 12 住院号 123456 1住院病历姓名：张 职业：工人 性别：男 工作单位：哈尔滨黎明建筑公司 年龄：66 岁 常住地址：哈尔滨市动力区文政街12 号婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人（可靠）籍贯：河北 入院时间：2001 年4 月8 日1：30pm民族：汉 记录日期：2001 年4 月8 日2：00pm主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时。现病史：患者于四年前（1997 年12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持 续二十分钟不缓解，遂往哈
2、医大二院，经查心电图诊断为“急性前 间壁心肌梗死 ”收住院治疗， 给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2 小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜 间阵发性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日， 间断口服消心痛10mg/次，3 次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1 片可缓解，每次持续3-1
3、0 分钟，均于白天发作，约2-3 次/ 天。无夜间发作和憋醒。3.5 小时前（4 月8 日上午10 时许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油2 片症状不缓解，疼痛持 续约2.0 小时于12：20 来到我院急诊，心电图V7-9ST 段抬高 0.15-0.20mV，、avFST 段抬高0.1 mV，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/ 分钟静点、 吗啡3mg 静注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联ST 段仍抬高0.1mV，遂急诊住院行病 历 副 页姓名 张 科别 心血管 床号 12 住院号 123456 2静脉溶栓治疗。此
4、次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1 次/日，小便正常，体重无明显变化。既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手 术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。系统回顾：呼吸系统：否认慢性咳嗽、咳痰史，否认咯血史，否认呼吸困难、发绀史，否认结合接触史。消化系统：否认反复恶心、呕吐史，否认慢性腹痛、腹泻史，否认里急后重、排脓血便史，否认反复返酸、嗳气史。循环系统：否认胸闷、心悸史，否认晕厥、黑朦史，否认下肢浮肿史。泌尿生殖系统：否认尿频、尿急、尿痛史，否认排尿困难、淋漓不尽史，否认血尿史。造血系统：否认头昏、发力史，否认皮下出血史，否认肝脾、淋巴结肿大史。内分泌系统及代谢：无
5、畏寒、发热，无食欲异常，无 烦渴、多食、多饮、多尿，无头痛、视力障碍，无肌肉震颤，无性格、体重、第二性征改变。神经精神系统：无头痛、晕厥、 痉挛、意识障碍，无记忆力、智力减退。肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍，无肢体麻木、 痉挛史。个人史：生于天津，1952 年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一直从事建筑工作吸烟40 余年，平均20 支/天，不嗜酒，喜油腻肉食。性情急躁。婚育史：20 岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。家族史：父母均健在，均90 余岁，家庭中其他成 员（一兄三妹）均体健，无类似病史，否认家庭遗传病史。病 历 副 页姓名 张 科别 心血管 床号 12 住院号 1234
6、56 3体 格 检 查T：36.2 P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg一般状况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，平卧位，查体合作。皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。淋巴结：全身浅表淋巴结耳前、耳后、枕后、颌下、刻下、颈前、颈后部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟及腘窝未触及。头颅：大小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发浓密，分布均匀、色泽黑亮。眼：眉毛无脱落，无睫毛，双眼睑无浮肿、下垂、闭合不全。眼球无突出、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接
7、对光反射均灵敏，调节与辐辏反射灵敏。耳：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗侧正常。鼻：无鼻翼煽动，无畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻窦区（上颌窦、筛窦、额窦）无压痛。口：口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，无龋齿、残根、缺牙、义齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌质红，无镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，软腭运动对称，悬雍垂居中。颈部：活动自如，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓无畸形，弹性良好，无压痛，两侧运动两侧对称，有无静脉曲张及压痛，双侧乳
8、头对称。乳房皮肤无破溃，无肿块、压痛，乳头有无溢液。肺：视诊：胸式呼吸为主，呼吸频率18次/分，呼吸运动两侧对称，无肋间隙增宽或变窄。触诊：两侧呼吸动度相等，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：呈清音，肺下界位于右锁骨中线、腋中线、肩胛下角线分别于第6、8、10肋间，肺下界移动度为6cm。听诊：呼吸音清，两肺未闻及干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导两侧对称。心：视诊：心前区无异常搏动、隆起，心尖搏动在左锁骨中线第肋间内侧0.5cm 处，范围22cm2。触诊：心尖搏动最强部位在左锁骨中线第肋间内侧0.5cm 处，无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感叩诊：心界不大，叩诊如图所示： 心浊音界右侧
9、（cm） 肋间 左侧2.0 3.0病 历 副 页姓名 张 科别 心血管 床号 12 住院号 123456 42.0 3.53.0 6.0 9.5注：左锁骨中线与前正中线距离为9.0cm听诊：心率70 次/分，律齐 ，心音低钝，A2=P 2；各瓣膜区（心尖区、肺 动脉听诊区、主动脉第一听诊区、主动脉第二听诊区、三尖瓣听 诊区）未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无心音分裂、未闻及第三、四心音。周围血管征：甲床未见毛细管搏动征，双侧颈总动脉、桡动脉、股 动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。腹部：视诊：腹平坦，腹壁静脉无怒张，未 见肠型或蠕动波，无异常搏动及手术疤痕腹式呼吸存在。
10、触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包 块。肝、脾未触及。肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，肾脏未触及，各输尿管点有无压痛。叩诊：呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间，肝、肾区有无叩击痛，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音4次/分，未闻 及血管杂音。肛门、直肠与外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，各椎体无压痛、叩击痛，肋脊骨无压痛，四肢无畸形、杵状指（趾） 、水肿、静脉曲张、肌肉萎缩，肌力、肌张力无异常，关节无压痛、积液、脱臼，活动无受限，无畸形强直，桡动脉、足背动脉搏动正常神经反射：肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱反射存在，病理反射Babinski征、Oppenheim征、Gordo
11、n 征，Chaddock 征，Hoffmann征，Hoffmann征未引出，脑膜刺激征Kernig、Babinski 征阴性，Oppenheim 征均阴性。Kernig 征阴性， Brudzinski 征阴性。专科检查：P ：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg，两肺未及干湿 罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律 齐，各瓣膜区未及 杂音，双 侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未 闻及枪击音。辅助检查病 历 副 页姓名 张 科别 心血管 床号 12 住院号 123456 5心电图（1997 年4 月8 日12：45）： V7-9ST 段
12、抬高0.15-0.20mV，、avFST 段抬高0.1 mV，和avLST 段压低 0.05-0.1mv；V1-3 呈rS 型。病历摘要1、老年男性，66 岁；吸烟40 余年。 发作性心前区疼痛四年余，加重 3.5 小时入院。四年前因突发胸痛伴左上肢放射经心电图等诊断为“ 急性前间壁心肌梗死”，经药物治疗好转，3.5小时前因突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，自含硝酸甘油2 片症状不缓解入院， 查体：T：36.2 P：70 次/ 分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg，两肺未及干湿 罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，腹软，无 压痛，下肢不 肿。 辅助检查：3、心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，、 、avFST 段抬高0.1 mV。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁、正后壁心肌梗死陈旧性前间壁心肌梗死心功能级（killip）实习医师签字 /王某某
