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1、颈部疾病病人的护理一、甲状腺的神经内支（感觉支）喉上神经外支（运动支）喉返神经：支配声带运动二、甲状腺素的生理功能1、增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生2、促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解3、促进人体的生长发育及组织分化三、甲状腺功能的调节下丘脑垂体甲状腺轴控制系统 甲状腺的自身调节 甲状腺癌是头颈部最常见的甲状腺恶性肿瘤,约占全身恶性肿瘤的 1%,女性发病率高于男性。除髓样癌外，多数甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。病理类型 （1）乳头状腺 ca（占成人 60%，是儿童的全部） 。多发于中青年女性，低度恶性，多在局部转移，预后较好。（2）滤泡状腺 ca（占 20%）多见于中年人，中度恶性，主要是
2、血行转移至肺、肝、骨和 CNS，预后较乳头状腺癌差。（3）未分化 ca（占 15%） 多发于老年人，发展迅速，属高度恶性，常血行转移。（4）髓样 ca（占 7%）多发于老年妇女，中度恶性，淋巴结转移早，发生于滤泡旁细胞的 C 细胞，分泌大量降钙素，引起心悸、面部潮红、腹泻、血钙下降。有家族史。 临床表现 （1）早期 ：多无症状，甲状腺内有一质硬、高低不平的肿块，逐渐肿大，随吞咽活动度减小。症状在短期内迅速出现，多为未分化癌。（2）晚期：压迫喉返神经：气管、食管，出现声嘶、呼吸困难和吞咽困难。压迫颈交感神经节：产生 Horner 综合征（眼球下陷、瞳孔缩小、眼睑下垂、面部无汗、干燥） 。颈丛浅支
3、受侵：出现耳、枕、肩部疼痛。（3）局部转移常在颈部，肿大淋巴结质硬而固定。（4）远处转移多发于扁骨和肺脏。（5）少见的表现（甲状腺肿块不明显） 。首发症状是声嘶。局部（颈部）淋巴结肿大。肺、骨的转移癌症状突出。辅助检查 1、实验室检查：血生化、尿常规、甲状腺功能和血清降钙素。2、影像学检查（1）B 超检查：（2）X 线检查：3、细针穿刺细胞学检查：诊断的准确率可达 80%以上。4、放射性核素扫描：I131 或 99mTc 扫描提示为冷结节且边缘较模糊。处理原则 手术切除，并辅助应用核素、甲状腺激素和放射外照射等治疗。(1)手术治疗：乳头状腺癌是将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除。如果
4、已有颈淋巴结转移，则应同时清除。滤泡状腺癌行两侧腺体连同峡部切除，如果没有颈淋巴结转移，也不需颈淋巴结清除。 未分化癌生长迅速，恶性程度高，手术切除的可能性小，采用手术、化疗和放疗的综合治疗。髓样癌手术范围是两侧腺体同峡部全部切除，应同时行患侧或双侧颈淋巴结清除。（2）内分泌治疗:术后常规口服甲状腺素片，每日 80120 毫克或左旋甲状腺素，每天 100ug。用药期间定期测定血浆 T4 和 TSH 以调整剂量。一般剂量以控制 TSH 保持在低水平、但不引起甲亢为宜。（3）放射性核素治疗：术后 I131 治疗主要适用于 45 岁以上乳头状腺癌、滤泡状腺癌、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及有远处转移者
5、。（4）放射治疗：未分化癌以外放射治疗为主。分化好的乳头状癌及滤泡状癌对外放射治疗不敏感。护理诊断 （一）焦虑：与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后有关。（二）潜在并发症：呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐。（三）清理呼吸道无效：与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多以及切口疼痛有关。 护理目标 （一）保持情绪稳定，紧张和焦虑心理减轻。（二）生命体征平稳，无并发症发生；或已发生的并发症得到及时治疗。（三）病人有效清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。护理措施：1、病情观察：监测生命体征，尤其注意病人的呼吸、脉搏的变化，了解病人发音、吞咽情况，判断有无声音嘶哑或音调降低、误咽呛咳
6、。及时发现创面敷料潮湿情况，估计渗血量，予以更换。注意引流液的量、颜色及变化，及早发现异常并通知医生。2、有效缓解焦虑（1）术前护理：与病人交流沟通，了解病人的心理状况。指导病人练习颈部过伸体位，以利术中手术野的暴露。 对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当应用镇静剂或安眠药物，使其处于接受手术的最佳 身心状态。（2）术后护理体位：病人回病房后取平卧位，若有引流装置，予以正确连接引流装置，血压平稳后改半坐卧位，便于呼吸和引流。伤口疼痛的病人可以适当应用镇痛剂。对恶性肿瘤的病人，加强心理安慰。3、有效预防或及时处理并发症（1）术前：充分而完善的术前准备和护理是保证手术顺利进行和预防甲状腺术后并发症的
7、关键。影像学检查：主要是了解气管有无受压或移位。喉镜检查：以确定声带功能。血清电解质测定：测定血钙、血磷含量，了解甲状腺功能状态。（2）术后：重视病人的主诉，密切观察生命体征、呼吸、发音和吞咽状况，及早发现甲状腺术后常见的并发症，并及时通知医生配合抢救。呼吸困难和窒息：主要预防和急救措施：体位：病人回病室后取平卧位，待血压平稳或全麻清醒后取高坡卧位。引流：引流的目的是便于观察切口内出血情况和及时引流切口内的积血，预防术后气管受压。引流的时间是 2448 小时。饮食：颈丛麻醉者，术后 6h 可进食温或凉的流质饮食，禁忌过热流质，以免诱发手术部位血管扩张，加重创口出血。急救准备：常规在床旁放置无菌
8、气管切开包和手套，以备急用。急救配合：如因切口内出血压迫气管引起者，须立即进行床边抢救，剪开缝线，敞开伤口，迅速去除血肿，结扎出血的血管。若呼吸仍无改善则行气管切开，吸氧，待病情好转，再送手术室作进一步检查，止血和其他处理。对喉头水肿者应用大剂量激素，地米 30mg 静脉滴入，呼吸困难无好转时行环甲膜穿刺或气管切开。喉上 N 损伤：若损伤外支，一般经针刺、理疗后症状可明显改善。内支损伤后喉粘膜感觉消失，进流质时容易发生误咽而呛咳。有呛咳者，应取坐位或半坐位进食，试给半流质或干食，吞咽不可匆忙，特别要注意避免饮水时误吸。喉返 N 损伤：切断，缝扎引起的属永久性损伤，钳夹或牵拉或血肿压迫所致者多为
9、暂时性，经理疗等处理后，一般在 36 个月内可逐渐恢复。一侧喉返 N 损伤，大都引起声音嘶哑，可经健侧代偿。而两侧喉 N 损伤导致两则声带麻痹，引起失音，呼吸困难，甚至窒息，多需作气管切开。手足抽搐：观察：监测血钙浓度的变化。饮食：适当限制肉类，乳品和蛋类等食品，因其含磷较高，影响钙的吸收。补钙：口服或静脉注射葡萄糖酸钙。最有效的是口服二氢速固醇（AT10）油剂。抽搐发作的处理：立即静脉注射 10%葡萄糖酸钙或氯化钙 1020ml。预防：的关键在于切除甲状腺时，注意保留腺体背面的甲状旁腺。 4、保持呼吸道通畅 （1）术前：指导病人深呼吸，学会有效的咳嗽方法。（2）术后：保持引流的通畅。鼓励和协
10、助病人进行深呼吸和有效咳嗽。对切口疼痛的病人适当应用镇静剂，以保持呼吸道通畅和预防肺部并发症的发生。护理评价 1、病人情绪是否平稳，能否安静地休息。病人及其家属对甲状腺手术的接受程度和治疗护理配合情况。2、病人术后有无并发症的发生，如有，是否得到及时有效的处理。3、病人术后能否有效咳嗽、及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。健康教育 1、心理调适 指导病人调整心态，正确面对现实，积极配合治疗。2、功能锻炼 在切口愈合后可逐渐进行颈部活动，直至出院后 3 月。颈淋巴结清扫术者，斜方肌不同程度受损，待切口愈合后开始肩关节和颈部的功能锻炼，随时保持患肢高于健肢，以纠正肩下垂的趋势。3、治疗 对于甲状
11、腺全切者，应给予足够量的甲状腺素制剂，每日 120180mg，以抑制甲状腺激素的分泌，预防肿瘤复发。4、随访 教会病人自行检查颈部的方法，出院后定期复诊，若发现结节、肿块，及时就诊。 补充：并发症1、呼吸困难和窒息：多发生在术后 48h 内，是术后最危急的并发症。原因：切口内出血形成血肿 喉头水肿气管塌陷 粘痰堵塞气道 双侧喉返 N 损伤2、喉上 N 损伤：多在结扎切断甲状腺上 A、V 时受到损伤。若损伤外支使环甲机麻痹，声带松驰，表现为音调降低。内支损伤后喉粘膜感觉消失，进流质时容易发生误咽或呛咳。3、喉返 N 损伤：发生率为 0.5%。主要是手术时损伤所致，如切断、缝扎、钳夹或牵拉过渡，少
12、数是血肿压迫或瘢痕组织牵拉引起。4、手足抽搐：手术时甲状旁腺被误切除，挫伤或其血液供应受累，都可引起甲状旁腺功能低下。随着血Ca2+ 下降，N肌肉的应激性显著提高，引起手足抽搐。症状多在数后 12 日出现。甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）特点：1、是最常见的甲状腺良性肿瘤，病理上分为滤泡状腺瘤和乳头型滤泡性腺瘤，以前者多见。2、多发于 40 岁以下妇女。3、腺瘤多为单发，圆形或椭圆形，表面光滑，质稍硬，无压痛，随吞咽上下移动，常无自觉症状。甲状腺腺瘤4、甲状腺腺瘤生长缓慢，若瘤体内出血，可在短期内迅速增大，局部胀痛。5、甲状腺腺瘤引起甲亢的发生率 20%，恶变发生率 10%。6、治
13、疗：原则上早期切除，一般行患侧甲状腺大部切除。甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）简称甲亢,是由于各种原因致正常甲状腺激素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多，出现以代谢亢进为特征的疾病总称。分类1、原发性甲亢：最常见，约占 8590%，年龄 20-40 岁之间，男女之比为 1：47，腺体呈弥漫性肿大,两侧对称。2、继发性甲亢：较少见，年龄多在 40 岁以上，腺体呈结节状，两侧不对称。 。3、高功能腺瘤：少见，腺体内有单个的自主性高功能结节“热结节” 。病因 不明，大多认为原发性甲亢是一种自身免疫性疾病。甲亢病人甲状腺的病理改变主要表现为腺体内血管增
14、多和扩张，淋巴细胞浸润；滤泡壁细胞多呈高柱状增生，并形成乳头状突起伸入滤泡腔，腔内胶质减少。 临床表现1、甲状腺激素分泌过多症侯群：代谢异常：交感 N 功能亢进：循环系统：多诉心悸，胸部不适，脉快而有力，常在 100 次/min 以上，休息亦然。收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。内分泌系统异常：月经失调、阳痿等。2、甲状腺肿大：弥漫性、对称性腺体肿大，肿大程度与甲亢轻重无明显关系；多无局部压迫症状。扪诊可有震颤，听诊时可有杂音，尤其在甲状腺上 A 进入上极处更为明显。3、眼征：突眼为眼征中重要且较特异的体征之一，突眼多与甲亢同时存在。典型者双眼球突出，眼裂增宽。严重者上下眼睑闭合困难，甚至不能
15、盖住角膜。但突出的严重程度与甲亢的严重程度并无关系。辅助检查 1、基础代谢率（BmR ）（1）方法 1：应用基础代谢测验器来测定 BmR。患者必须在安静和空腹的条件下进行，较可靠。（2）方法 2：根据脉搏和脉压测定，在清晨空腹时测定。BmR（% ）= （P+ 脉压）-111判断：10%为正常;+20 +30%为轻度甲亢；+30+60%为中度甲亢;+60%以上为重度甲亢。一般说来 BmR 在+20%以上，才有诊断价值。2、甲状腺 131I 测定正常甲状腺 24h 内摄取的 131I 量为总入量的 3040%，如果 2h 内甲状腺摄 131I 量超过25%或 24h 内超过 50%，且吸 131I
16、 高峰提前出现，都表示有甲亢，但不反应甲亢的严重程度。检查前两个月内禁用抗甲状腺药物，碘剂及含碘食物，以免影响试验结果。3、血清 T3、T4 含量测定甲亢时 T3 值的上升较早而快，可高于正常值的 4 倍左右，T4 上升则较迟缓，仅高于正常的 2.5 倍，故测定 T3 对甲亢的诊断具有较高的敏感性。处理原则 外科手术行甲状腺大部切除，仍是目前治疗甲亢常用的有效方法。1、手术适应证（1）继发甲亢或高功能腺瘤（2）中度以上的原发性甲亢（3）腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢（4）抗甲状腺药物或 131I 治疗后复发者 至于妊娠妇女，鉴于甲状腺机能亢进对妊娠可造成不良影响，引起流产、早产、胎儿宫内死亡、妊娠中毒症等，妊娠又可能加重甲状腺功能亢进。因此，在娠妊早期、中期、即46 个月，仍应考虑手术治疗；到晚期，甲状腺功能亢进与妊娠间的相互影响
