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1、胸部疼痛是由壁层胸膜发生病变或受刺激引起。慢性咳嗽伴咳痰常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿和空洞性肺结核。脓性痰常是气管、支气管和肺部感染的可靠标志。咳嗽常于清晨或体位变动时加剧：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿。肺炎球菌肺炎铁锈色痰。阿米巴肺脓肿红褐色或巧克力色痰。急性肺水肿粉红色痰。克雷白杆菌肺炎砖红色胶冻样痰或带血液。厌氧菌感染痰有恶臭味。肺最重要的功能是气体交换，吸入氧气排出二氧化碳，包括肺通气和肺换气。肺源性呼吸困难分三类：吸气性呼吸困难，呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、粘稠，或病人疲乏、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效、不能或不敢咳嗽有关目标 1.病人
2、能显示出有效咳嗽。2.能正确运用咳嗽、体外引流排出痰液。护理措施 1）环境 室温 1820 湿度 5060% 室内空气新鲜，注意通风 2）饮食护理 高蛋白高维生素足够热量饮食 每天饮水 1500 毫升以上 3）病情观察 观察咳嗽咳痰情况，详细记录痰液色、量、质 4）促进有效排痰 深呼吸和有效咳嗽，吸入疗法， 胸部叩击，体位引流：利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外（适用于肺脓肿，支气管扩张） ，机械吸痰（适用无力咳出粘稠痰液，意识不清或排痰困难者）用药护理肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。以感染为最常见病因。按病因分为 1，细菌性肺炎， 2，非典型病原体所致肺炎 3，病毒性肺炎 4，真菌
3、性肺炎 5，其他病原体所致肺炎 6，理化因素所致肺炎 按患病环境和宿主状态分类 1.社区获得性肺炎（CAP） 也称院外肺炎 在医院外患的感染性肺实质性炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，传播途径为吸入飞沫、空气或血源传播。2.医院获得性肺炎（HAP）也称医院内肺炎 病人在入院时即不存在，也不处于潜伏期，而是在住院 48 小时后发生的感染，也包括出院后 48 小时内发生的肺炎，其中以呼吸机相关肺炎为多见。误吸口咽部定植菌是 HAP 最主要的发病机制。 按解剖分类 1，大叶性肺炎 2，小叶性肺炎 3，间质性肺炎重症肺炎标准 1）意识障碍 2）呼吸频率30 次/分 3
4、）动脉血氧分压60mmhg ，PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗 3）血压90/60mmhg 5）胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48 小时内病变扩50% 6）少尿 尿量20ml/h 或80ml/4h 或急性肾衰竭需要透析治疗肺炎感染性休克的抢救配合1.病情监测 生命体征。精神和意识状态 皮肤粘膜 出入量 实验室检查 2.感染性休克抢救配合 体位：病人取仰卧中凹位，抬高头胸部 20、抬高下肢约 30，利于呼吸和静脉血回流。病人安置在监护室。给予高流量吸氧。补充血容量，快速建立两条静脉通道 下列提示血容量已经补足：口唇红润，肢端温暖，收缩压大于 90mmhg，尿量大于 30 毫升每小时
5、，如血容量已经补足，尿量小于 400 毫升每天，比重小于 1.018，应及时报告医生，注意有无急性肾衰竭。用药护理 遵医嘱输入血管活性药物，维持收缩压在 90-100mmHg，保证重要器官血液供应。联合使用广谱抗菌药物控制感染。肺炎链球菌肺炎：咳铁锈色痰，病原菌检测是本病确诊的主要依据，首选青霉素 G，高热，本病预后较好。肺炎杆菌肺炎：痰液为黏稠脓性，呈砖红色。支气管扩张临床特点:慢性咳嗽、咳大量脓性痰、反复咯血支气管扩张咯血的护理：1.专人护理：保持口腔清洁，避免精神过度紧张。2.休息与卧位：小量咯血以静卧休息为主，大量咯血病人绝对卧床休息，取患侧卧位，减少患侧活动度，即防止病灶向健侧扩散，
6、同时有利于健侧肺的通气功能，尽量避免搬动病人，以减少肺活动度。3.保持呼吸道通畅。4.饮食:大量咯血应禁食，小量咯血进少量温、凉流质饮食，多饮水，多食含纤维素食物，保持大便通畅，排便时避免增加腹压。5.监测生命体征。6.窒息抢救：对大咯血及意识不清的病人，床边备抢救器械，立即取头低脚高位 45面部侧向一边，轻拍背部，迅速排出在气道口咽部的血块，或直接刺激咽部以咳出血块，必要时用吸痰管进行机械吸引，并给予高浓度吸氧，做好气管插管或气管切开的准备与配合工作，以解除呼吸道梗阻。7.用药护理：垂体后叶素静滴时速度勿快，冠心病、高血压、孕妇忌用。对年老体弱、肺功能不全者应用镇静剂和镇咳药物后，注意观察呼
7、吸中枢和咳嗽反射受抑制情况。流感嗜血杆菌肺炎治疗首选氨苄西林。肺结核将痰吐在纸上直接焚烧是最简易的灭菌方法，飞沫传播是最重要的传播途径。原发综合症或原发性结核：原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称。结核病基本病理变化是炎性渗出，增生和干酪样坏死，以破坏与修复同时进行为特点。肺结核的症状 全身症状午后低热 呼吸系统症状有咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困难痰结核分支杆菌检查是确诊肺结核、制订化学治疗方案和考核治疗效果的主要依据。胸部 X 线检查可以早期发现肺结核，判断分型结核菌素试验检出结核分支杆菌感染 4872 小时后测量皮肤硬结直径，硬结是特异性变态反应，红晕是非特异性变态反应。硬结直径4mm
8、为阴性，59mm 为弱阳性， 1019mm 为阳性，20mm 或局部有水泡和淋巴管炎为强阳性。肺结核分类：原发型肺结核，血行播散型肺结核，继发型肺结核（是成人中最常见的肺结核类型）结核化学治疗原则 早期，联合，适量，规律和全程慢性阻塞性肺疾病（COPD） 一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。 吸烟为重要发病因素，感染是发生发展的重要因素之一。COPD 长期家庭氧疗 持续低流量吸氧，12L/min,每天 15 小时以上，对慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。长期家庭氧疗的指证 1) 氧分压小于 55mmhg 或氧饱和度小于 88%， 有或没有高碳酸血症，2)氧分压
9、 5560mmhg 或氧饱和度小于 88%，并有肺动脉高压，心衰所致的水肿或红细胞增多症。长期持续低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。氧疗有效指标 病人呼吸困难减轻，呼吸频率减慢，发绀减轻，心率减慢，活动耐力增加。呼吸功能锻炼包括 缩唇呼吸和隔式或腹式呼吸支气管哮喘由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽症状，常在夜间和清晨发作和加重，多数病人可自行缓解或治疗后缓解。分期：急性发作期，慢性持续期和缓解期 典型表现为发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽
10、，伴有哮鸣音。在夜间及凌晨发作和加重是哮喘特征之一。环境因素是哮喘的激发因素。吸入性变应原感染食物药物气候改变、运动、妊娠。支气管哮喘治疗 1，脱离变应原 是防治哮喘最有效的方法 2，药物治疗 1）缓解哮喘发作 b2 受体激动剂 舒喘宁、博利康尼（控制哮喘急性发作的首选药物） 茶碱类 抗胆碱药 2）控制哮喘发作 糖皮质激素 （当前控制哮喘发作最有效的药物） 白三稀拮抗剂 气道高反应性是哮喘的重要特征。咳嗽变异性哮喘：以咳嗽为唯一症状，无哮喘肺心病 由于肺组织，肺血管或胸廓慢性病变引起的肺组织结构或功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或肥厚，伴有或不伴有右心功能衰竭的心脏病
11、，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。并发症：肺性脑病，酸碱失衡及电解质紊乱，心律失常，休克，消化道出现和 DIC肺心病冬春季节和气候骤变时，易出现急性发作。病因最多见为慢性阻塞性肺疾病。缺氧是肺动脉高压最重要因素。肺性脑病是肺心病死亡的重要原因。肺心病的肺心功能失代偿期 呼吸衰竭 1，症状呼吸困难家长常有头痛，表现表情探明，神志恍惚，等肺性脑病表现。2，体征 明显发绀，水肿等，严重有颅内高压表现。右心衰竭 明显气促，心悸，食欲不振，腹胀，恶心。肺心病潜在并发症 肺性脑病 1）休息和安全 2）病情观察检测动脉血气分享，观察病情变化，3）吸氧护理 低流量和低浓度给氧 4）用药护理肺血栓栓塞症高危
12、因素：长时间不活动，下肢骨折，大手术后，静脉血栓栓塞史，恶性肿瘤，妊娠。呼吸困难最多见。晕厥是 PTH 的唯一或首发症状。肺梗死三联症：呼吸困难、胸痛和咯血肺癌Horner 综合症（肺上沟癌） 若压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗。臂丛神经综合症：若压迫臂丛神经造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。伴癌综合症：癌作用于其他系统引起的肺外表现，包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变。肺癌中最常见的类型鳞癌。恶性度最高小细胞癌。小细胞肺癌化疗为主。非小细胞肺癌早期手术为主呼吸衰竭 各种原因引起的肺通气或换气功能严重障
13、碍，以致到静息状态下不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴高碳酸血症，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。 诊断标准：明确诊断需依据动脉血气分析，若在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO 2）60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压（PaCO 2）50mmHg，并除外心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素所致的低氧，即可诊断。急性呼吸 迫综合症（ARDS）是急性肺损伤的严重阶段，由心源性以外的各种内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸困难。临床上以呼吸急促、呼吸 迫、顽固性低氧血症为特征。主要病理特征为肺微血管的高通透性所致的高蛋白渗出性肺水肿和透明膜形成，可伴有肺间质
14、纤维化。诊断 ALI 或 ARDS 的必要条件：氧合指数（PaO 2/FiO2）最常用的指标，正常值为 400-500mmHg，ALI 时300mmHg,ARDS 时200mmHg病案分析：氧疗的依据及浓度氧疗：能提高肺泡内氧分压，使 PaO2 和 SaO2 升高，从而减轻组织损伤，恢复脏器功能，减轻呼吸作功，减少耗氧量，减低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷。1.应根据其基础疾病、呼吸衰竭的类型和缺氧的严重程度选择适当的给养方法和吸入氧分数。2.型呼吸衰竭和 ARDS 病人需吸入较高浓度（FiO 235%）的氧，使 PaO2 提高到 60-80mmHg 或 SaO290%。3.型呼吸衰竭的病人一
15、般在 PaO260mmHg 时才开始氧疗，应予低浓度（35）持续给氧，使 PaO2控制在60mmHg 或 SaO2在 90%或略高，以防因缺氧完全纠正，使外周化学感受器失去低氧血症频率和幅度降低，加重缺氧和 CO2潴留。心脏心脏的血液供应来自左右冠状动脉，灌流主要在心脏舒张期。原发性高血压，冠心病多见城市居民和脑力劳动者，风湿性心脏病在农村常见。动脉阻力血管、静脉容量血管、毛细血管功能血管。循环系统的常见症状喘、疼、慌、晕、肿。心绞痛：压榨样，3-5min，劳累诱发，休息或硝酸甘油缓解。心源性呼吸困难：由于各种心血管疾病引起病人呼吸时感到空气不足，呼吸费力，并伴有呼吸频率，深度与节律异常。最常
16、见的病因是左心衰竭。心源性呼吸困难分类劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸。心源性晕厥：由于心排血量骤减，中断或严重低血压引起脑供血骤然减少或停止出现的短暂意识丧失，常伴有体张力丧失不能维持一定的体位。病因：严重心律失常、器质性心脏病、急性心肌梗死、心脏压塞。阿-斯综合症：心脏供血暂停 3 秒以上可发生近乎昏厥，5 秒以上可发生晕厥，超过 10 秒可出现抽搐。心悸：一种自觉心脏跳动的不适感，常见病因有心律失常，心脏搏动增强及全身性疾病。心悸严重程度不一定与病情成正比。心源性水肿病因：右心衰竭、全心衰竭、渗液性心包炎、缩窄性心包炎。特点是出现在身体最低垂部位，凹陷性水肿，伴随症状尿量减少，体重增加。心力衰竭 由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和摄血能力而引起的一组临床综合症慢性心
